Susanne Gjeruldsen Dudman, overlege dr. med., og Dagny Haug Dorenberg, overlege, Folkehelseinstituttet
Utbrudd av zikavirusinfeksjon har de siste par årene spredt seg betydelig rundt i verden. I 2015 ble det for første gang påvist spredning til det søramerikanske kontinentet. Viruset spres hovedsakelig ved myggstikk, men også seksuell smitte og smitte fra mor til barn er beskrevet. Det finnes ingen spesifikk behandling for zikafeber og heller ingen vaksine som kan forbygge infeksjon. Det pågår flere vaksinestudier, og det er håp om at vaksine blir tilgjengelig om noen år. Viktigste tiltak for å forebygge infeksjonen er å beskytte seg mot myggstikk.
Zikafeber skyldes infeksjon med zikavirus som er et flavivirus nært beslektet med denguevirus, japansk encefalittvirus, vestnilvirus og gul febervirus. Det finnes to linjer av zikavirus, den afrikanske og den asiatiske. Viruset fikk sitt navn fra Zikaskogen nær Entebbe i Uganda der det først ble isolert hos rhesusape i 1947 (1). Året etter ble viruset påvist i myggarten Aedes africanus, og i 1952 ble de første humane tilfeller av zikafeber diagnostisert i Uganda og Tanzania. Seroprevalensstudier har siden 1964 påvist antistoffer mot viruset i den humane populasjonen fra Afrika og Asia. Samtidig har man påvist viruset i mygg i flere land i Asia, deriblant India, Indonesia og Malaysia.
Forekomsten av zikavirus avhenger av at kompatibel vektor er til stede, og det medfører at endemisk område for viruset samsvarer i stor grad med utbredelse av Aedes-myggen. Denne vektoren kan også overføre infeksjonssykdommer som dengue og chikungunya, som i likhet med zikafeber er tropiske virussykdommer. Utenfor Afrika er det så langt kun Aedes aegypti man har påvist kan overføre zikavirus til mennesker (2, 3). Sirkulasjon av zikavirus vedlikeholdes sannsynligvis primært ved en jungelsyklus mellom ikke-humane primater og myggarter som finnes der. I den urbane syklusen overføres smitten i hovedsak via en invasiv human myggart, fra en viremisk person til en person uten immunitet, og der mennesket blir det viktigste reservoiret for viruset. Dette har sannsynlig vært drivkraften bak de nyoppståtte utbruddene.
Opprinnelig var zikafeber kun kjent i Afrika og deler av Asia, men har spredt seg videre og resulterte i et utbrudd på Yap øyene i Micronesia i 2007, deretter i Fransk Polynesia i 2013-14 og i 2015 i Brasil (1). Resultater fra sekvensanalyser av virus isolert i utbruddene, viste at det var nært beslektet med virus fra Kambodja og tilhørte den asiatiske linjen av viruset (1).
Det har vært spekulert om introduksjonen av zikavirus i Brasil skyldtes fotball-VM i 2014, selv om ingen av de nevnte landene med pågående zikavirusutbrudd deltok (1). Ved en annen stor sportsbegivenhet i Rio de Janerio, Brasil, i august 2014, deltok derimot flere utbruddsland i et internasjonalt kanostevne (4). Videre spredning på det Sør-Amerikanske kontinent, i Karibien og til Florida nylig, har resultert i at det nå er 73 land som har rapportert lokal smitte med zikavirus. Oppdateringer om den epidemiologiske situasjonen blir publisert regelmessig på nettsidene til det europeiske smitteverninstituttet, ECDC, og WHO (5,6).
Foruten smitte gjennom myggbitt, er det rapportert om tilfeller med smitte fra person til person gjennom sex, både fra menn og kvinner (2). Viruset kan forbli i sæd i flere uker eller måneder, og virusets genmateriale har vært påvist i enkelte tilfeller i opptil åtte måneder, men om det da fortsatt er smittsomt er uvisst. Overføring av zikavirus fra mor til barn er bekymringsfullt på grunn av risiko for fostermisdannelser som mikrokefali. Smitte ved blodoverføring kan forekomme siden infeksjonen er asymptomatisk i opptil 80% av tilfellene (7-10). Teoretisk kan også organtransplantasjon tenkes å være en mulig smittemåte, samt laboratoriesmitte og nosokomial smitte.
Symptomer på zikavirusinfeksjon er vanligvis febersykdom med hudutslett, non-purulent konjunktivitt, muskel-og leddsmerter, tretthet og hodepine (6). Sykdommen er oftest mild og varer opptil en uke. Det kliniske bildet er vanskelig å skille fra det som observeres ved dengue- eller chikungunyainfeksjon, men konjunktivitt har vært hyppigere assosiert til zika enn chikungunya. Selv om trombocytopeni og blødningstendens har oftere vært knyttet til dengueinfeksjon, har det også vært rapportert ved zikafeber (11). Mer sjelden kan alvorlige komplikasjoner oppstå f.eks. meningoencefalitt, myelitt og Guillain-Barré syndrom (12-14).
WHO erklærte internasjonal folkehelsekrise i februar 2016 etter rapporter om mange tilfeller av mikrokefali hos barn født av mødre som hadde blitt smittet med zikavirus under utbruddet i Brasil (15). Etterhvert forelå det nok epidemiologiske data og forskningsresultater som støttet hypotesen om at zikavirus kunne føre til alvorlige neurologiske fostermisdannelse som mikrokefali (16-19). Zikavirusinfeksjon i svangerskapet ser ut til å kunne gi vertikal infeksjon hos barnet selv hos mødre uten symptomer. Viruset er nevrotropt og derfor mest alvorlig for fosteret i 1. og 2. trimester når det sentrale nervesystemet er i utvikling. Det fullstendige kliniske bildet ved zikavirusinfeksjon hos det ufødte barnet er ikke helt kartlagt ennå, men tilstanden kalles «zika kongenitalt syndrom».
Inkubasjonstiden er oftest mellom 3-12 dager (20). Ved akutt sykdom etter reise anbefales å teste for alle de tre tilstander (Dengue, Chikungunya og Zika) siden klinikk og endemisk område er overlappende.
Zikavirus kan påvises ved nukleinsyrepåvisning som polymerase kjedereaksjon (PCR) og virusisolasjon ved dyrkning ved akutt sykdom. Sjansen for viruspåvisning er størst de første 3-5 dager etter symptomdebut i blod, og i urin noe senere, primært mellom dag 8-21. Zikavirusets genmateriale har vært detektert i fullblod opptil 58 dager (men lot seg ikke dyrke), og under graviditet har det blitt påvist opptil 10 uker etter symptomdebut. Viruset har også vært påvist i fostervann, samt i hjerne hos barn smittet under svangerskap (21).
Serologisk påvisning av IgM-antistoffer mot zikaviruset er mulig fra 5-12 dager etter symptomer og kan forbli positiv i opptil tre måneder eller lengre. Spesifikke IgG-antistoffer dannes først i gjennomsnitt 9 dager etter symptomer og senest innen 4 ukers tid. Kryssreaksjoner med IgG-antistoffer mot andre flavivirus kan skape tolkningsproblemer, særlig for pasienter som har vært gulfeber vaksinert eller har vært smittet med denguevirus tidligere. Kraftig boostring av IgG antistoffer kan sees ved «sekundær» flavivirusinfeksjon, mens IgM-antistoff responsen kan være svak eller fraværende. I disse tilfellende kan en spesifikk virusnøytralisasjonstest være avklarende.
Innenlands smittede tilfeller med zikafeber har ikke vært rapportert i Norge. Det har ikke vært påvist vektorbåren smitte i noen europeiske land så langt, men siden kompetent vektor forekommer i flere sørlige europeiske land overvåkes myggpopulasjonen. Det første norske importerte tilfellet ble påvist hos en norsk reisende etter hjemkomst fra Tahiti i 2013. Det siste året har zikavirusinfeksjon vært bekreftet hos over 30 personer ved laboratoriet på Folkehelseinstituttet per i dag, hvorav elleve som var akutte importtilfeller oftest etter reise til Sør-Amerika (20). Zikafeber-infeksjon har vært meldingspliktig til MSIS siden 28.10.2016.
Det finnes ingen spesifikke antivirale midler mot zikainfeksjon, men det foregår mange studier som tester effekt av ulike legemidler mot zikavirus. Noen av studiene retter seg mot proteaseenzymet NS2B/NS3 som er en viktig del av virusreplikasjonen (22).
Zikafeber kan behandles symptomatisk med antipyretika og antiflogistika ved behov.
Zikainfeksjon forebygges ved beskyttelse mot myggstikk ved bruk av heldekkende klær, myggnett og myggmidler. Ettersom infeksjon også skjer ved seksuell og vertikal smitte har både WHO og ECDC utarbeidet retningslinjer for forebygging av smitte hos eksponerte personer og gravide (23, 3).
Det finnes også risikovurderinger med hensyn til smitte ved blodoverføring (24).
Flere studier pågår der ulike vaksinekandidater undersøkes for effekt mot zikavirusinfeksjon og preliminære resultater fra rhesusape-forsøk er lovende (25). To vaksiner er allerede i fase I klinisk utprøvning I USA og Canada (26). Det er derfor håp om at det i løpet av noen få år kan komme en vaksine for å forebygge zikavirusinfeksjon hos gravide som er den gruppen som vil kunne ha størst nytte av slik profylakse.
Referanser