Zikafeber

Susanne Gjeruldsen Dudman, overlege dr. med., og Dagny Haug Dorenberg, overlege, Folkehelseinstituttet

dudman-og-dorenberg

Susanne Gjeruldsen Dudman og Dagny Haug Dorenberg

Utbrudd av zikavirusinfeksjon har de siste par årene spredt seg betydelig rundt i verden. I 2015 ble det for første gang påvist spredning til det søramerikanske kontinentet. Viruset spres hovedsakelig ved myggstikk, men også seksuell smitte og smitte fra mor til barn er beskrevet. Det finnes ingen spesifikk behandling for zikafeber og heller ingen vaksine som kan forbygge infeksjon. Det pågår flere vaksinestudier, og det er håp om at vaksine blir tilgjengelig om noen år. Viktigste tiltak for å forebygge infeksjonen er å beskytte seg mot myggstikk.

Etiologi

Zikafeber skyldes infeksjon med zikavirus som er et flavivirus nært beslektet med denguevirus, japansk encefalittvirus, vestnilvirus og gul febervirus. Det finnes to linjer av zikavirus, den afrikanske og den asiatiske. Viruset fikk sitt navn fra Zikaskogen nær Entebbe i Uganda der det først ble isolert hos rhesusape i 1947 (1). Året etter ble viruset påvist i myggarten Aedes africanus, og i 1952 ble de første humane tilfeller av zikafeber diagnostisert i Uganda og Tanzania. Seroprevalensstudier har siden 1964 påvist antistoffer mot viruset i den humane populasjonen fra Afrika og Asia. Samtidig har man påvist viruset i mygg i flere land i Asia, deriblant India, Indonesia og Malaysia.

dudman-aedes_aegypti_cdc-gathany

Aedes-myggen. www.wikipedia.no

Epidemiologi

Forekomsten av zikavirus avhenger av at kompatibel vektor er til stede, og det medfører at endemisk område for viruset samsvarer i stor grad med utbredelse av Aedes-myggen. Denne vektoren kan også overføre infeksjonssykdommer som dengue og chikungunya, som i likhet med zikafeber er tropiske virussykdommer. Utenfor Afrika er det så langt kun Aedes aegypti man har påvist kan overføre zikavirus til mennesker (2, 3). Sirkulasjon av zikavirus vedlikeholdes sannsynligvis primært ved en jungelsyklus mellom ikke-humane primater og myggarter som finnes der. I den urbane syklusen overføres smitten i hovedsak via en invasiv human myggart, fra en viremisk person til en person uten immunitet, og der mennesket blir det viktigste reservoiret for viruset. Dette har sannsynlig vært drivkraften bak de nyoppståtte utbruddene.

Opprinnelig var zikafeber kun kjent i Afrika og deler av Asia, men har spredt seg videre og resulterte i et utbrudd på Yap øyene i Micronesia i 2007, deretter i Fransk Polynesia i 2013-14 og i 2015 i Brasil (1). Resultater fra sekvensanalyser av virus isolert i utbruddene, viste at det var nært beslektet med virus fra Kambodja og tilhørte den asiatiske linjen av viruset (1).

Det har vært spekulert om introduksjonen av zikavirus i Brasil skyldtes fotball-VM i 2014, selv om ingen av de nevnte landene med pågående zikavirusutbrudd deltok (1). Ved en annen stor sportsbegivenhet i Rio de Janerio, Brasil, i august 2014, deltok derimot flere utbruddsland i et internasjonalt kanostevne (4). Videre spredning på det Sør-Amerikanske kontinent, i Karibien og  til Florida nylig, har resultert i at det nå er 73 land som har rapportert lokal smitte med zikavirus. Oppdateringer om den epidemiologiske situasjonen blir publisert regelmessig på nettsidene til det europeiske smitteverninstituttet, ECDC, og WHO (5,6).

dudman-bilde-mikrokefali

Mikrokefali. www.who.int

 

Smittemåte

Foruten smitte gjennom myggbitt, er det rapportert om tilfeller med smitte fra person til person gjennom sex, både fra menn og kvinner (2). Viruset kan forbli i sæd i flere uker eller måneder, og virusets genmateriale har vært påvist i enkelte tilfeller i opptil åtte måneder, men om det da fortsatt  er smittsomt er uvisst.  Overføring av zikavirus fra mor til barn er bekymringsfullt på grunn av risiko for fostermisdannelser som mikrokefali. Smitte ved blodoverføring kan forekomme siden infeksjonen er asymptomatisk i opptil 80% av tilfellene (7-10). Teoretisk kan også organtransplantasjon tenkes å være en mulig smittemåte, samt laboratoriesmitte og nosokomial smitte.

Sykdomsmanifestasjoner

Symptomer på zikavirusinfeksjon er vanligvis febersykdom med hudutslett, non-purulent konjunktivitt, muskel-og leddsmerter, tretthet og hodepine (6). Sykdommen er oftest mild og varer opptil en uke. Det kliniske bildet er vanskelig å skille fra det som observeres ved dengue- eller chikungunyainfeksjon, men konjunktivitt har vært hyppigere assosiert til zika enn chikungunya. Selv om trombocytopeni og blødningstendens har oftere vært knyttet til dengueinfeksjon, har det også vært rapportert ved zikafeber (11). Mer sjelden kan alvorlige komplikasjoner oppstå f.eks. meningoencefalitt, myelitt og Guillain-Barré syndrom (12-14).

WHO erklærte internasjonal folkehelsekrise i februar 2016 etter rapporter om mange tilfeller av mikrokefali hos barn født av mødre som hadde blitt smittet med zikavirus under utbruddet i Brasil (15). Etterhvert forelå det nok epidemiologiske data og forskningsresultater som støttet hypotesen om at zikavirus kunne føre til alvorlige neurologiske fostermisdannelse som mikrokefali (16-19). Zikavirusinfeksjon i svangerskapet ser ut til å kunne gi vertikal infeksjon hos barnet selv hos mødre uten symptomer. Viruset er nevrotropt og derfor mest alvorlig for fosteret  i 1. og 2. trimester når det sentrale nervesystemet er i utvikling. Det fullstendige kliniske bildet ved zikavirusinfeksjon hos det ufødte barnet er ikke helt kartlagt ennå, men tilstanden kalles «zika kongenitalt syndrom».

dudman-kart-over-utbredelse

Dagens Zica-utbredelse fra European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC), 28. november 2016.

Diagnostikk

Inkubasjonstiden er oftest mellom 3-12 dager (20). Ved akutt sykdom etter reise anbefales å teste for alle de tre tilstander (Dengue, Chikungunya og Zika) siden klinikk og endemisk område er overlappende.

Zikavirus kan påvises ved nukleinsyrepåvisning som polymerase kjedereaksjon (PCR) og virusisolasjon ved dyrkning ved akutt sykdom. Sjansen for viruspåvisning er størst de første 3-5 dager etter symptomdebut i blod, og i urin noe senere, primært mellom dag 8-21. Zikavirusets genmateriale har vært detektert i fullblod opptil 58 dager (men lot seg ikke dyrke), og under graviditet har det blitt påvist opptil 10 uker etter symptomdebut. Viruset har også vært påvist i fostervann, samt i hjerne hos barn smittet under svangerskap (21).

Serologisk påvisning av IgM-antistoffer mot zikaviruset er mulig fra 5-12 dager etter symptomer og kan forbli positiv i opptil tre måneder eller lengre. Spesifikke IgG-antistoffer dannes først i gjennomsnitt 9 dager etter symptomer og senest innen 4 ukers tid. Kryssreaksjoner med IgG-antistoffer mot andre flavivirus kan skape tolkningsproblemer, særlig for pasienter som har vært gulfeber vaksinert eller har vært smittet med denguevirus tidligere. Kraftig boostring av IgG antistoffer kan sees ved «sekundær» flavivirusinfeksjon, mens IgM-antistoff responsen kan være svak eller fraværende. I disse tilfellende kan en spesifikk virusnøytralisasjonstest være avklarende.

dudman-figur-antistoffpa%cc%8avisning-zikafevercopy-copy

Diagnostikk ved zikafeber. Illustrasjon ved Susanne Dudman.

Forekomst i Norge

Innenlands smittede tilfeller med zikafeber har ikke vært rapportert i Norge. Det har ikke vært påvist vektorbåren smitte i noen europeiske land så langt, men siden kompetent vektor forekommer i flere sørlige europeiske land overvåkes myggpopulasjonen. Det første norske importerte tilfellet ble påvist hos en norsk reisende etter hjemkomst fra Tahiti i 2013. Det siste året har zikavirusinfeksjon vært bekreftet hos over 30 personer ved laboratoriet på Folkehelseinstituttet per i dag, hvorav elleve som var akutte importtilfeller oftest etter reise til Sør-Amerika (20). Zikafeber-infeksjon har vært meldingspliktig til MSIS siden 28.10.2016.

Behandling

Det finnes ingen spesifikke antivirale midler mot zikainfeksjon, men det foregår mange studier som tester effekt av ulike legemidler mot zikavirus. Noen av studiene retter seg mot proteaseenzymet NS2B/NS3 som er en viktig del av virusreplikasjonen (22).

Zikafeber kan behandles symptomatisk med antipyretika og antiflogistika ved behov.

Profylakse

Zikainfeksjon forebygges ved beskyttelse mot myggstikk ved bruk av heldekkende klær, myggnett og myggmidler. Ettersom infeksjon også skjer ved seksuell og vertikal smitte har både WHO og ECDC utarbeidet retningslinjer for forebygging av smitte hos eksponerte personer og gravide (23, 3).

Det finnes også risikovurderinger med hensyn til smitte ved blodoverføring (24).

Flere studier pågår der ulike vaksinekandidater undersøkes for effekt mot zikavirusinfeksjon og preliminære resultater fra rhesusape-forsøk er lovende (25). To vaksiner er allerede i fase I klinisk utprøvning I USA og Canada (26). Det er derfor håp om at det i løpet av noen få år kan komme en vaksine for å forebygge zikavirusinfeksjon hos gravide som er den gruppen som vil kunne ha størst nytte av slik profylakse.

Referanser

  1. Wikan N and Smith DR. Zika virus: history of a newly emerging arbovirus. Lancet Infect Dis 2016; 16: e119–26.
  2. European Centre for Disease Prevention and Control. Rapid Risk Assessment. Zika virus disease epidemic. Ninth update, 28 October 2016. Stockholm: ECDC; 2016.
  3. World Health Organisation. Charrel R.N et al. Background review for diagnostic test development for Zika virus infection. http://www.who.int/bulletin/volumes/94/8/16-171207/en/
  4. Zanluca et al. First report of autochthonous transmission of zika virus in Brasil. Mem Inst Oswaldo Cruz, 2015 Jun; 110(4).
  5. European Centre for Disease Prevention and Control. Zika Outbreak. Countries with transmission. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/zika-outbreak/Pages/Zika-countries-with-transmission.aspx
  6. World Health Organisation. Zika. Available from: http://www.who.int/csr/disease/zika/en/
  7. Musso et al.Potential sexual transmission of Zika virus. Emerg Infect Dis. 2015 Feb;21(2):359-61.
  8. Foy BD et al.Probable non-vector-borne transmission of Zika virus, Colorado, USA. Emerg Infect Dis. 2011 May;17(5):880-2
  9. Musso D, et al.Potential for Zika virus transmission through blood transfusion demonstrated during an outbreak in French Polynesia, November 2013 to February 2014. Euro Surveill. 2014; 19 (14).
  10. Motta IJ, Spencer BR, Cordeiro da Silva SG, Arruda MB, Dobbin JA, Gonzaga YB, et al. Evidence for  transmission of Zika virus by platelet transfusion. N Engl J Med. Epub 2016 Aug 17.
  11. Karimi O et al Thrombocytopenia and subcutaneous bleedings in a patient with Zika virus infection. Lancet 2016 Mar 5;387(10022):939-40.
  12. Broutet N, et al. Zika Virus as a Cause of Neurologic Disorders. N Engl J Med. 2016 Apr 21;374(16):1506-9.
  13. Garcez PP, et al. Zika virus impairs growth in human neurospheres and brain organoids. Science 2016 May 13;352(6287):816-8.
  14. Parra B Guillain-Barre Syndrome Associated with Zika Virus Infection in Colombia N Engl J Med 2016 Oct 20;375(16):1513-23.
  15. Brasil P, et al. Zika virus infection in pregnant women in Rio de Janeiro – preliminary report. N Engl J Med 2016 Mar 4.
  16. Mlakar J, et al. Zika virus associated with microcephaly. N Engl J Med 2016; 374: 951 – 8.
  17. Cauchemez S, et al. Association between Zika virus and microcephaly in French Polynesia, 2013–15: a retrospective study. Lancet. 2016 May 21;387(10033):2125-32.
  18. de Araújo TVB et al. Association between Zika virus infection and microcephaly in Brazil, January to May, 2016 Lancet Infect Dis. 2016 Sep 15.
  19. Rasmussen SA, Jamieson DJ, Honein MA, Petersen LR. Zika Virus and Birth Defects – Reviewing the Evidence for Causality. N Engl J Med. 2016 May 19;374(20):1981-7.
  20. Folkehelseinstituttet. Zika. https://www.fhi.no/sv/smittsomme-sykdommer/zika/
  21. Calvet, Guilherme et al. Detection and sequencing of Zika virus from amniotic fluid of fetuses with microcephaly in Brazil: a case study. The Lancet Infectious Diseases , Volume 16 , Issue 6 , 653 – 660.
  22. Chen X. et al. Mechanisms of activation and inhibition of Zika virus NS2B-NS3 protease. Call Rearch 2016 Nov 26(11):1260-3.
  23. World Health Organization. Prevention of sexual transmission of Zika virus – Interim guidance update, 6 September 2016 [Internet]. Geneva: WHO; 2016.
    http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/204421/1/WHO_ZIKV_MOC_16.1_eng.pdf?ua=1.
  24. European Centre for Disease Prevention and Control. Zika and safety of substances of human origin. http://ecdc.europa.eu/en/healthtopics/zika_virus_infection/zika-outbreak/Pages/substances-of-human-origin.aspx
  25. Abbink P, Larocca RA, De La Barrera RA, Bricault CA, Moseley ET, Boyd M, et al. Protective efficacy of multiple vaccine platforms against Zika virus challenge in rhesus monkeys. Science. Epub 2016 Aug 4.
  26. National Institutes of Health, National Institute of Allergy and Infectious Diseases. Zika virus vaccine research. NIH. 2016.
    https://www.niaid.nih.gov/topics/Zika/ResearchApproach/Pages/vaccineResearch.aspx.
Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no