Ole Kristian Furulund
Ole Kristian H. Furulund, redaksjonen Indremedisineren
Høstmøtet til Norsk Indremedisinsk Forening 2016, spente over en rekke temaer, som bør være av generell interesse både for leger i spesialisering og for ferdige spesialister. Første dag dreide seg om akutte, indremedisinske problemstillinger slik som f.eks. hemoptyse, behandling av akutt leversvikt, sepsis og thyreotoksisk krise. Andre dag dreide seg om indremedisinske nyheter slik som f.eks. nye retningslinjer for atrieflimmer som kom i 2016, Zikafeber og kunstig pancreas: drøm eller virkelighet. For første gang, ble Høstmøtet holdt på Hotel Bristol i Oslo sentrum, der Høstmøtet også vil være neste år. Det var godt oppmøte ved Høstmøtet, men hvis du ikke kunne være til stede. Her følger en rapport fra Høstmøtet 2016.
Refererte foredrag er basert på egne notater og hukommelse, og det tas forbehold om eventuelle feil.
Tema for den første dagen av Indremedisinsk Høstmøte 2016, var akutt indremedisin med følgende innlegg fra spesialitetene:
Lungelege Arve Sundset fra OUS, Rikshospitalet, tok for seg hemoptyser, og pekte på at det kunne være en rekke ulike årsaker til hemoptyser Endobronkiale tumores, er den vanligste årsaken i dag etter at lungetuberkulose er blitt sjelden i befolkningen. Andre mulige årsaker kan være aspergilliom eller cystisk fibrose, der h.h.v. aspergilliomets eller bronkiektasienes innvekst i bronkialarterier gjør at det kan starte å blø. Andre muligheter kan være småkarsykdom (vaskulitter) som kan gi intraalveolære blødninger, eller endestadium av sarkoidose, med tynnveggede cyster og karstrukturer som gjør at det kan oppstå blødninger. I tillegg til dette finnes en rekke andre årsaker. Når det gjelder massive hemoptyser, pekte Sundset bl.a. på at det kan oppstå ved sentrale lungetumores som har vært strålebehandlet, hos pasienter som tidligere har fått endoskopiske intervensjoner, eller som har pulmonale arteriovenøse malformasjoner (pAVM). En del av disse kan behandles med arteriografisk embolisering. Ved innvekst av lungekreft i større kar eller hjertet, vil imidlertid ikke selv arteriografisk embolisering være tilstrekkelig. I slike tilfeller er det viktig å informere pårørende på en god måte om hva som kan skje.
Klinisk stipendiat og LIS Bjørn Erik Neerland holdt foredrag om akutt forvirring i akuttmottaket.
Klinisk stipendiat og LIS Bjørn Erik Neerland ved geriatrisk avdeling ved OUS, Ullevål, pekte på at akutt forvirring (delir) er en vanlig tilstand i akuttmottak og at det er viktig å skille mellom demens og delir. Neerland anbefalte bruk av 4AT, som et egnet screeningverktøy for delirium og kognitiv svikt. Det er oversatt til norsk og tilgjengelig på Norsk geriatrisk forening sine hjemmesider. I følge Felleskatalogen er det kun Heminevrin som har delir som indikasjon, og dette midlet er kun anbefalt i Norge. Cochrane angir at benzodiazepiner ikke har tilstrekkelig støtte i studier. Da det fortsatt er mye man ikke vet om behandling av delir, har man ved OUS igangsatt en placebokontrollert studie på bruk av Clonidin. Etter screening av 3000 pasienter, har man imidlertid hittil kun har klart å inkludere 19 pasienter p.g.a. eksklusjonskriteriene!
Anestesilege ph.d. Håkon Haugaa ved OUS, Rikshospitalet, gjennomgikk behandling av akutt leversvikt, og pekte på at akutt leversvikt gjerne deles inn i hyperakutt– (oppstått i løpet av 0-1 uke), akutt- (oppstått i løpet av 1-4 uker) og subakutt leversvikt (oppstått i løpet av 4-12 uker). Mulige årsaker kan være forgiftning med paracetamol, inntak av hvit fluesopp eller hepatitt A eller B. Videre pekte han på at opphopning av ammoniakk ved leversvikt hadde sammenheng med hjerneødem, og at barn var særlig utsatte ved hjerneødem p.g.a. liten plass intrakranielt. Aktuell støttebehandling ved leversvikt varierte med årsak. Ved paracetamolforgiftning foretas f.eks. ventrikkeltømning, gjentatt kulldosering og infusjon av N-acetylcystein. Silibinin-infusjon, og evt. dialyse, er aktuelt ved forgiftning med hvit fluesopp. Videre er det viktig med bl.a. mekanisk ventilasjon ved hepatisk encefalopati stadium III til IV, bruk av Propofol for å senke cerebral blodgjennomstrømning og intrakranielt trykk, behandle sirkulatorisk dysfunksjon samt heve hodeende, bruke Mannitol/hypertont saltvann m.v. for å senke intrakranielt trykk. Hvis levertransplantasjon er aktuelt, er det viktig å kontakte OUS, Rikshospitalet, på et tidlig stadium, også for å vurdere bruk av Molecular Adsorbent Recirculating System (MARS – ”leverdialyse”) som en bro til en evt. levertransplantasjon.
Anestesilege Per Erik Ernø fra Vestre Viken, Bærum sykehus, viste hvordan definisjon og sepsiskriterier hadde variert over tid, og hvordan de nye sepsiskriteriene fra 2016 er formulert: I den siste definisjonen av sepsis (Sepsis-3) skilles det ikke lenger mellom ”sepsis” og ”alvorlig sepsis”, og ”sepsis” defineres nå som en infeksjon der en ubalansert vertsrepons gir livstruende organdysfunksjon. For å kategorisere organsvikt i akuttmottak, benyttet man 2 eller over 2 av 3 raske (quick) Sequential Organ Failure Assessment (SOFA)-kriteriene (q-SOFA): Respirasjonsfrekvens over 22 per minutt, endret mental status og systolisk blodtrykk under 100 per minutt. Ernø beskrev også betydningen av å benytte kliniske funn og observasjoner til å vurdere pasienten: F.eks kan temperaturen på stortåen verus sentral temperatur til pasienten benyttes som ”fattigmanns Scwan-Ganz-kateter” (1), og bruk av ”Mottling score” (2) og kapillær refylningstid (3) brukes som et mål på mikrosirkulasjon – for mer informasjon henviser jeg f.eks. til artiklene 1 til 3.
Etter dette var det flott lunsj i Bristol Hotell sine flotte lokaler.
Hyggelig stemning rundt bordene.
Gratis lunsj ble nytt i Store festsal.
Etter lunsj tok endokrinolog Bjørn Erik Nedrebø fra Helse Fonna,Haugesund sykehus for seg temaet thyreotoksisk krise. Tilstanden ble første gang beskrevet i 1928. Mekanismen bak utvikling fra ukomplisert thyrotoksikose til thyrotoksisk krise er ukjent, men at mulige mekanismer kan være rask stigning i fritt hormon eller nedsatt bindingskapasitet for fritt hormon. Thyrotoksisk krise er sjelden med en incidens på 0,2 per 100 000 per år i følge japanske studier. Det er avgjørende med rask behandling med propylthiouracil (PTU) eller karbimazol, som begge hemmer hormonsyntesen; PTU hemmer også omdannelsen av T4 til T3 i perifert vev. Videre er det viktig med rask hemming av frigjøring gjennom tilførsel av jod samt understøttende behandling i form av propranolol og hydrokortison.
Nefrolog Bård Waldum-Grevebo tok for seg temaet dialysebehandling ved akutte nyreskader: når, hvem og hvordan? Han pekte bl.a. på at ”akutt nyreskade” (AKI) har erstattet begrepet ”akutt nyresvikt”, og at det er vanlig å dele AKI inn i 3 grader, avhengig av stigning i s-kreatinin og urinproduksjon. Ofte oppdager man akutt nyreskade sent i forløpet gjennom å bruke stigning i s-kreatinin som markør, og det er ønskelig å finne en bedre tidlig markør på nyreskade enn de man hittil har undersøkt. Når det gjelder når og hvem man starter dialysebehandling på, blir dette gjerne en individuell vurdering. Når det gjelder hvordan, anga han at både vanlig hemodialyse (HD) og kontinuerlig veno-venøs hemodialyse (CVVHD) er likeverdige behandlingsformer, men at CVVHD er foretrukket metode hvis pasienten er hemodynamisk ustabil.
Sist, men ikke minst, gjennomgikk kardiolog Bjørn Bendz ved OUS, Rikshospitalet, mekanisk sirkulasjonsstøtte ved kardiogent sjokk og hjertestans. Han tok for seg akutt hjerteinfarkt (STEMI) med mekaniske komplikasjoner, og tilstander som Takotsubo kardiomyopati, myokarditt, rejeksjon etter hjertetransplantasjon m.fl. kan forårsake kardiogent sjokk med behov for mekanisk sirkulasjonsstøtte. Som eksempler på former for mekanisk sirkulasjonsstøtte, gjennomgikk han Intra-Aortic Balloon Pump (IABP), Impella, Extra Corporeal Membrane Oxygenation (ECMO) og venstre ventrikkel assist device (LVAD). Han stilte også spørsmål ved når nok er nok: Skal mekanisk sirkulasjonsstøtte være en bro til helbredende behandling gjennom hjertetransplantasjon, eller skal det være en form for endebehandling?
Etter foredraget besvarte kardiolog Bjørn Benz spørsmål til foredraget.
I den helsepolitiske debatten, ble følgende spørsmålstegn stilt: Er en ny akuttmedisinsk spesialitet til beste for pasientene? I panelet deltok Harry Achterberg fra Norsk selskap for akuttmedisin, Per Olav Berve fra anestesiavdelingen ved OUS, Ullevål, Katrin Hruska fra Swedish Society for Emergency Medicine og Hanne Thürmer fra Norsk indremedisinsk forening (NIF). Debattantene var enige om flere av problemstillingene og behovet for bedre organisering av akuttmottakene, men uenige om løsningen: Både Thürmer og Berve mente at en ny spesialitet alene ikke ville løse utfordringene, mens Achterberg og Hruska mente etablering av ny spesialitet var nødvendig for å få til dette – jf. deres innlegg om dette annet sted i dette nummeret.
Kardiolog, professor og visepresident i The European Society of Cardiology
(ESC), Dan Atar, gjennomgikk de nye retningslinjene for behandling av atrieflimmer, som nettopp er utkommet. Retningslinjene anbefaler bl.a. at pasienter med TIA/hjerneslag bør undersøkes for atrieflimmer med korttids-EKG etterfulgt av kontinuerlig EKG-monitorering i minst 72 timer. Videre bør systematisk monitorering ved EKG vurderes hos pasienter over 75 år eller de med høy risiko for hjerneslag. CHAD2DS2-VASC-skår anbefales fortsatt brukt til å risikostratifisere pasientene og vurdere behandling. Man har nå gått bort fra å anbefale bruk av HAS-BLED til å vurdere risiko for blødning. Blødningsrisiko anbefales i stedet vurdert i forhold modifiserbare og ikke-modifiserbare risikofaktorer for blødning. De nye ESC retningslinjene
anbefaler stor grad av pasientinvolvering i strategiske og kliniske beslutninger rundt atrieflimmer. Antikoagulasjonsbehandling ved atrieflimmer er blitt mer nyansert (CHADS-VASC=1 for
menn og 2 for kvinner: klasse-IIa anbefaling, alle andre klasse I). Som slagforbyggende/ antitrombotisk behandling er NOAK nå foretrukket valg fremfor Marevan (4).
Mikrobiolog og indremedisiner ph.d. Susanne Gjeruldsen Dudmann fra Folkehelseinstituttet holdt et spennende innlegg om Zikafeber. Du finner en fin oppsummering av hennes foredrag ved å lese hennes artikkel annet sted i dette nummeret av Indremedisineren.
Nefrolog Hans-Peter Marti ved Haukeland Universitetssykehus holdt et foredrag om komplementhemning i moderne behandling av nyresykdommer. Han gjennomgikk bruk av legemidlet Eculizumab ved parokysmal nocturnal hemoglobinuri (PNH) og atypisk hemolytisk uremisk syndrom (aHUS). I foredaget understreket han bl.a. betydningen med å starte tidlig behandling med dette legemidlet ved aHUS.
Ved paneldebatten deltok bl.a. Harry Achterberg fra Norsk selskap for akuttmedisin, Hanne Thürmer fra Norsk indremedisinsk forening og anestesilege Per Olav Berve fra OUS, Ullevål.
Lungelege prof. dr. med. Vidar Søyseth fra Akershus Universitetssykehus redegjorde for erfaringene de har gjot seg med elektromagnetisk navigasjon (EMN) for diagnostikk ved lungekreft. EMN er en teknologi som skaper et magnetfelt rundt pasienten, og som særlig tillater en bedre romlig bestemmelse av tumor. Han pekte bl.a. på hvor vanskelig diagnostikk av solitære lungenodules kan være ved CT-veiledet biopsidiagnostikk, der ”tissue is the issue” og bekymringen for at det kunne oppstå pneumothorax ved slike biopsier. Han viste hvordan man kunne benytte elektromagnetisk navigasjon (EMN) ved diagnostikk av slike solitære lungetumores. Han viste til nyttige sider ved elektromagnetisk navigasjon (EMN) ved diagnostikk av slike solitære lungetumores, men at metoden alt i alt ikke har vist seg mer overlegen enn CT basert diagnostikk. Fordelen med EMN er at man med CT-bilder som man ”trer over kroppen” og anatomiske landemerker, gjennom bruk av sonde kan komme mer nøyaktig frem til tumor for å ta biopsi.
Deretter var det Årsmøte for Norsk indremedisinsk forening (NIF) etterfulgt av pause. Ved Årsmøte la også Spesialistkomiteen frem sin Årsrapport.
Endokrinolog og professor dr. med. Sven M. Carlsen holdt et meget spennende foredrag om kunstig pancreas og stilte spørsmål om dette er en drøm eller virkelighet. Han viste til at Fedral Drug Agency (FDA) nettopp hadde godkjent den første kunstige pancreas i USA, men at ”pancreas” var en en insulinpumpe tilkoblet et eksternt system for blodsukkermonitorering. Han gjennomgikk deretter et forskningsprosjekt som foregår i samarbeid mellom NTNU og St. Olavs hospital og som heter ”Double Intraperitoneal Artificial Pancreas”. Pasienten får da en slags ”port” i bukhulen der en tynn ledning går inn til den kontinuerlige glukosemåleren og en slange for å frigi insulin. Målsetningen er at diabetik-ere skal få normalt blodsukker eller tilnærmet normalt blodsukkerkontroll uten å få følinger, og uten å måtte tenke på dette med insulindosering i det daglige. Det høres ut som en drøm – gjør det ikke? Men en slik metode forutsetter bl.a. at det er et begrenset behov for hyppig bytte av sensor og minimal risiko for peritonitt.
LIS og postdoc. Leiv Otto Watne holdt et foredrag med tittelen: ”Siste nytt om et eldgamalt problem: ei oppdatering på delirium”. Han viste bl.a. til at man helt tilbake til Hippocrates hadde beskrevet pasienter som begynte å plukke etter ting som ikke var der, og at det er et dårlig tegn. Watne viste deretter til at delir øker risiko for død, institusjonalisering og demens, men at det likevel er relativt få som forsker på delir. I sin studie av hoftebruddpasienter, var delir forbundet med en forverring av den kognitive svikten hos pasienter som allerede hadde demens før hoftebruddet. Videre hadde de samlet cerebrospinal væske (CSF) fra 329 pasienter, som tydet på at betennelse kunne ha betydning for utvikling av delir.
LIS og stipendiat Vikas Sarna ved OUS, Rikshospitalet gjennomgikk nye diagnostiske metoder ved cøliaki. I sitt foredrag anga Sarna bl.a. at pasienter med symptomer og tegn på dårlig opptak i tarmen bør utredesvidere. Utredningen bør bestå i måling av anti vevs-transgluatminase IgA (anti-tTg) og måling av anti deamidert gliadinpeptid IgG (anti DGP).
Videre anga han at det er viktig for utredningen at pasienten forsatt spiser gluten. Hvis pasienten har sluttet å spise gluten kan både antistoffer og tarmforandringer normaliseres. I en slik situasjon anbefales taking av HLA DQ2/8 da en positiv test her er en nødvendig forutsetning for cøliaki diagnosen, med andre ord kan cøliaki utelukkes hos de som er negative for denne testen, selv om pasienten har begynt på glutenfri kost. Er testen positiv hos en pasient på glutenfri kost, anbefales en glutenprovokasjon etterfulgt av gastroskopi.
Høstmøtet var også i år et lærerikt og sosialt arrangement. Vi takker høstmøtekomiteen som har nedlagt et stort arbeid. Hotel Bristol viste seg også å være et svært godt egnet møtested. Vi håper at du kan delta på Høstmøte 19. til 20. oktober neste år.
Referanser
