Nye norske retningslinjer for behandling av nyresykdom ved diabetes

trond_jenssen

Trond Jenssen

Trond Jenssen, overlege Oslo Universitetssykehus, professor UIT Norges arktiske universitet.

Helsedirektoratet publiserte 20. september 2016 den endelige versjonen av de nye norske retningslinjene for behandling av diabetes på sine hjemmesider. Anbefalingene fins kun i nettversjon, for lettere å kunne revidere dem på et senere tidspunkt. Flere enn 60 personer har arbeidet i mer enn 2 år i 10 forskjellige faggrupper for å komme frem til det endelige resultatet. Dette er første gang norske retningslinjer for behandling av diabetes lages i henhold til GRADE-metoden, et analysesystem for evidensgradering utarbeidet av en gruppe ved McMaster University i Hamilton, Canada (1). Det er for øvrig det samme analysesystemet som anvendes av Cochrane Database Reviews og NICE (The National Insitute for Health and Care Excellence). Ut fra evidensgrad angis den enkelte anbefaling som sterk eller svak. I denne artikkelen vil jeg gjøre rede for de viktigste anbefalingene som gjelder for nyresykdom (kapittel 8).

Siden nyresykdom hos personer med diabetes type 2 hyppig omfatter ikke-diabetisk nyreykdom, trolig i opptil halvparten av tilfellene, har kapitlet fått navnet «Nyresykdom ved diabetes», i stedet for diabetisk nefropati. Den vanligste diagnosen i gruppen med non-diabetisk nyresykdom  er hypertensjonsnefropati (nefrosklerose), men blandingsformer av diabetisk nefropati og hypertensjonsnefropati fins. Dette er ulikt situasjonen ved diabetes type 1, hvor nyresykdom som regel er ensbetydende med diabetisk nefropati, og hvor nøye blodsukkerregulering er den dokumentert beste primærforebyggende behandling.

Generell omtale av kapitlet

Kapittel 8 omtaler blodtrykksbehandling ved diabetes type 1 og 2, kostens proteininnhold, det beskriver en algoritme for kontroll – og henvisning (til nefrolog) av diabetes-pasienter med nyresykdom, og til slutt beskriver kapitlet en «Vær varsom»-plakat for forholdsregler i den generelle medikamentelle behandlingen av personer med nedsatt nyrefunksjon. Blodsukkerreguleringen omtales derimot i retningslinjenes kapittel 5. God blodsukkerregulering forebygger utvikling av nyresykdom ved diabetes type 1 (sterk anbefaling), og ved diabetes type 2 (svak anbefaling). Årsaken til den svake anbefalingen ved diabetes type 2 skyldes heterogene resultat i publiserte studier. Det lar seg sannsynligvis forklare av den heterogene patogenesen for nyresykdom ved diabetes type 2.

Ny nomenklatur for albuminuri

Lavgradig albuminuri har gjennom mange år blitt beskrevet som mikroalbuminuri, og høygradig albuminuri som makroalbuminuri. I henhold til internasjonale laboratoriekonvensjoner erstattes disse to benevnelsene nå med moderat albuminuri (tidligere mikroalbuminuri) og betydelig albuminuri (tidligere makroalbuminuri) (figur 1). Grunnen til dette er misforståelser i forhold til størrelsen på albumin-proteinet versus mengde albuminuri. ”Mikro” og ”makro” viser altså ikke til henholdsvis små eller store partikler, men til mengde i urinen.figur-1

Blodtrykksregulering ved diabetes

Retningslinjene anbefaler bruk av ACE inhibitor (ACEi) eller angiotensin-2 receptor blokker (ARB) hos alle personer med diabetes type 1 og minst moderat albuminuri. Ved diabetes type 2 anbefales ACEi eller ARB hos personer med minst moderat albuminuri og hypertensjon (blodtrykk ≥ 140/90). Dokumentasjonen for denne behandlingen ved type 2 diabetes gjelder altså for pasienter som både har hypertensjon og forhøyet albuminuri, og ikke albuminuri alene (som ved type 1 diabetes). Anbefalingene for både type 1 og type 2 diabetes er sterke anbefalinger ut fra litteraturen (2-4). Bruk av ACEi eller ARB som primærprevensjon (forebygge moderat albuminuri) mangler evidens. Man anbefaler heller ikke kombinasjonsbehandling av ACEi og ARB av fare for utvikling av nyresvikt. Målsetningen for behandlingen er ikke bare å senke blodtrykket, en vel så viktig målsetning er å redusere albuminurien, som dermed må kvantiteres og følges under behandlingen.

figur-2_nyresykdom-ved-diabetes

Figur 2. Algoritme for kontroll og henvisning av diabetespasienten med nyresykdom. Nasjonal faglig retningslinje for behandling av diabetes (Helsedirektoratet). -sterk anbefaling-

Oppfølgingsalgoritme for pasienter med nyreskade

Algoritmen gjengis i figur 2. Estimert GFR ≥60 ml/min/1.73m2 anses som normalt hos eldre personer.

CDK-EPI-formelen for estimering av GFR anbefales brukt av laboratoriene (5). Denne formelen gir mer nøyaktig kalkulering av GFR både når den er lav og i normalområdet, mens den tidligere brukte MDRD-formelen kun er valid når eGFR <60 ml/min/1.73m2. Ved nyoppdaget eGFR<60 ml/min/1.73m2 anbefales denne verdien kontrollert innen 14 dager for å utelukke ytterligere forverring (akutt nyreskade med rask forverring). Personer med albumin-kreatinin-ratio (AKR) ≥ 30 mg/mmol i urinen og/eller eGFR <30 ml/min/1.73m2 bør konfereres, eventuelt henvises til nefrolog. Algoritmen er gjengitt som sterk anbefaling ut fra klinisk erfaring og ut fra internasjonale retningslinjer (KDIGO – Kidney Disease Improving Global Outcomes) (6).

Kostens proteininnhold ved nyresykdom

Det fins ikke klar evidens for at reduksjon av proteiner i kosten virker gunstig på nyrefunksjonen på sikt. Heller ikke fins det evidens på at høyt proteininntak (som del av lav-karbo kosthold) virker forverrende på nyreskaden over tid, men litteraturen er på dette området svak og mangelfull. I slike tilfeller bør AKR og eGFR følges nøye.

figur-3

Interkurrent sykdom og medikamenter

Flere varsomhetspunkter omtales i den såkalte «Vær varsom»-plakaten, viktigst er kanskje tilpasning av legemidlene ved interkurrent sykdom, så som gastroenteritt og volumtap, og spesielt ved behandling med ACEi og ARB.

Videre bruker 60 % av alle med diabetes type 2 i Norge metformin. Faren for utvikling av laktacidose er til stede ved interkurrent sykdom hos personer med moderat nedsatt nyrefunksjon (eGFR <45 ml/min/1.73m2). Faren er størst ved samtidig bruk av ACEi/ARB og eventuelt også diuretika. Alle disse medikamentene (metformin, diuretika, ACEi/ARB) må derfor seponeres under slik interkurrent sykdom, såfremt de ikke er gitt på vitale indikasjoner (alvorlig hjertesvikt). Pasienten skal gis skriftlig informasjon om disse forholdsreglene.

Videre er det gitt anbefalinger for dosereduksjon og seponering av metformin ved nedsatt nyrefunksjon generelt (figur 3). Metformin-behandling skal ikke startes ved eGFR <45 ml/min/1.73m2 og skal uansett seponeres ved eGFR <30 ml/min/1.73m2.

Nyrene og lever er kroppens motregulerende organer (produserer glukose) under hypoglykemi. Ved nyresvikt (eGFR <45 ml/min/1.73m2) vil denne motreguleringen kunne være nedsatt. I tillegg har gjerne medikamenter som sulfonylurea (SU) og insulin forlenget halveringstid på grunn av nyresvikten. Pasientene har ofte uttalt arteriosklerose og i noen tilfeller symptomfattig koronar sykdom. Hypoglykemiske episoder kan hos denne typen pasienter utløse akutt koronarsyndrom (7), og hypoglykemien kan i tillegg bli alvorligere og mer langvarig pga medikamentenes halveringstid. Slike alvorlige hypoglykemier er ikke veldig vanlige ved diabetes type 2 siden de fleste pasientene har en viss restfunksjon i de langerhanske øyer, men de er rapportert blant 6% av pasientene i et stort samlemateriale (8). Spesiell forsiktighet skal derfor utvises ved nedsatt nyrefunksjon når pasienten bruker SU eller insulin. HbA1c-målet bør legges noe høyere ved bruk av disse medikamentene (7.5 – 8%). GLP1-analoger gir ikke hypoglykemi utenom i kombinasjonsbehandling med SU eller insulin. På den annen side kan GLP-1 analoger gi bivirkninger ved oppstart med fare for prerenal forverring av nyresvikt. Det er derfor ikke anbefalt å starte denne typen behandling ved eGFR <30 ml/min/1.73m2 .

Retningslinjene gir også føringer på kontroller av paratyroidea-hormonet, kalsium og fosfat, D-vitamin behandling, samt diagnostikk og behandling av renal anemi. I de fleste tilfellene vil dette gjelde pasienter som har såpass nedsatt nyrefunksjon at konferering med nefrolog er naturlig (figur 2).