Siri Rostoft og Elisabeth Skaar
Siri Rostoft, geriater, ph.d, Geriatrisk avdeling, Oslo universitetssykehus, 0407 Oslo, Institutt for klinisk medisin, Universitetet i Oslo
Elisabeth Skaar, geriater og LIS i kardiologi, ph.d kandidat, Hjerteavdelingen, Haukeland universitetssjukehus, 5020 Bergen, Klinisk institutt 2, Universitetet i Bergen
Indremedisinere behandler et stadig økende antall gamle pasienter. Kronologisk alder alene kan ikke brukes til å bestemme behandling for den enkelte pasient, fordi alder gir et utilstrekkelig grunnlag for å anslå både forventet levetid og toleranse for behandling. Ved å fastslå pasientens grad av «frailty» får legen et mer presist bilde av pasientens individuelle sårbarhet, og en «skrøpelighetsvurdering» er derfor et nyttig hjelpemiddel i beslutninger om behandlingsnivå.
Forventet levealder ved fødsel er økende, og en kvinne som har fylt 80 år forventes nå å leve i ytterligere 10 år (ssb.no). En stor andel av pasientene som behandles i indremedisinske avdelinger er gamle, og det er først og fremst blant de eldste at innleggelser for akutte tilstander øker. Ved økende alder blir variasjonen mellom individer når det gjelder fysiologiske reserver større, og en vurdering av pasientens grad av frailty, eller skrøpelighet, gir en bedre oppsummering av helsetilstand enn kronologisk alder alene. Det er vanskelig å finne en god oversettelse av begrepet frailty. Det har vært foreslått å bruke ordet sårbarhet, men vi foretrekker i artikkelen begrepet skrøpelig da «vulnerable» på engelsk betegner pasienter som har risiko for å utvikle frailty. En vurdering av skrøpelighet er viktig for å bestemme behandlingsnivå, både for å unngå underbehandling av spreke gamle pasienter og overbehandling av skrøpelige gamle. Siden vi for de fleste sykdomsgrupper mangler forskning som har inkludert gamle pasienter, spesielt de med komorbiditet og kognitiv svikt, er det avgjørende at vi tar hensyn til grad av skrøpelighet når vi selekterer pasienter til ulike behandlinger (1, 2).
Skrøpelighet er definert som en reduksjon i reservekapasitet som gjør pasienten sårbar for negative hendelser som for eksempel død, sykehusinnleggelse og tap av funksjon (3). Skrøpelighet henger sammen med høy alder og sykdomsbyrde, men ansees å være et eget fenomen (4). En skrøpelig pasient vil være utsatt for å dekompensere ved stress; for eksempel ved en akutt infeksjon, et kirurgiske inngrep eller behandling med kjemoterapi.
Innen geriatrisk litteratur diskuteres det hvordan skrøpelighet skal identifiseres hos den enkelte pasient. Pasientens funksjonsnivå står sentralt i vurderingen av skrøpelighet, men det er verdt å nevne at det eksisterer to hovedtilnærminger. Den ene baseres på en geriatrisk vurdering, og klassifiserer pasienter som økende skrøpelige jo flere helseproblemer vedkommende har. En geriatrisk vurdering ser på funksjonsnivå, komorbiditet, polyfarmasi, ernæringsstatus, emosjonell funksjon, kognitiv funksjon og sosialt nettverk. Skrøpelighet målt på denne måten kan skåres ved en frailty indeks: antall helseproblemer delt på antall områder som ble registrert (5). Den andre hovedtilnærmingen til skrøpelighet er basert på pasientens fysiske funksjon (Frieds frailty-kriterier) (6). Denne klassifiseringen brukes mest innen forskning. En pasient er skrøpelig dersom vedkommende oppfyller minst tre av følgende fem kriterier: Vekttap, redusert muskelkraft, lavt aktivitetsnivå, langsom ganghastighet og utmattelse. Verken komorbiditet eller kognitiv funksjon er inkludert i denne klassifikasjonen, der sarkopeni står sentralt.
I ulike kliniske settinger kan det være aktuelt å vurdere pasienter for grad av skrøpelighet. Skal pasienten få kateterbasert behandling (Transcatheter Aortic Valve Implantation = TAVI) for aortastenose? Gjennomgå hjertekateterisering (7)? Starte med cellegift? Starte dialyse? Nyretransplanteres? Starte med statiner og intensiv blodtrykksbehandling? Behandles på intensivavdeling (8)?
Det har vært foreslått å bruke testing av mobilitet i form av ganghastighet som en screening for skrøpelighet. En pasient med ganghastighet <0.8 m/s defineres som langsom, og dette er assosiert med negative endepunkter som økt mortalitet, økt risiko for å havne på sykehjem og økt risiko for komplikasjoner ved hjertekirurgi (9-11). Ganghastighet måles ved å be pasienten gå i normalt tempo fra A til B mens man tar tiden, og det vanligste er å bruke en distanse på fem meter. Andre eksempler på screening-tester for skrøpelighet er Short Physical Performance Battery (SPPB) og Timed Get-Up-and-Go Test (TUG). Vi anbefaler å inkludere en screening av kognitiv funksjon i tillegg til testing av mobilitet. Kognitiv funksjon i seg selv er viktig å kartlegge for å vurdere beslutningskompetanse, tilpasse informasjon til pasienten, overveie involvering av pårørende, anslå risiko for delirium og for å sikre adekvat oppfølging av pasienten. Kognitiv svikt vil i nesten enhver klinisk sammenheng påvirke pasientforløpet, og må derfor tas hensyn til fra start av behandlingen. Et verktøy som kan brukes er Mini-Cog™ (https://legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-geriatrisk-forening/Geriatrisk-test–og-undervisningsmateriell/tester-og registreringsskjemaer). Mini-Cog™ inneholder en hukommelsestest samt klokketesten, og har vist seg å være en god screening for demens (12). En mer omfattende screening av kognitiv funksjon som er mye brukt er mini-mental status evaluering (MMSE). Pasienter som skårer positivt på screening for skrøpelighet bør gjennomgå en geriatrisk vurdering.
En geriatrisk vurdering er en systematisk gjennomgang av områder der gamle pasienter ofte har problemer, og tar for seg funksjonsnivå (aktiviteter i dagliglivet og mobilitet/funksjonstester), sykdomsbyrde/komorbiditet, polyfarmasi, ernær-ingsstatus, kognitiv funksjon, emosjonell funksjon og sosialt nettverk. Innen geriatri utføres vurderingen av et tverrfaglig team bestående av lege, sykepleier, fysioterapeut og ergoterapeut, noen ganger også ernæringsfysiolog og sosionom. Målet med vurderingen er å avdekke områder som kan optimaliseres (for eksempel komorbiditet, polyfarmasi, ernæring), vurdere grad av skrøpelighet og lage en plan for videre oppfølging av pasienten. Det er dokumentert at en geriatrisk vurdering gir informasjon om toleranse for behandling, for eksempel ved elektiv kirurgi for kolorektal kreft (13), cytostatika-behandling (14) og TAVI (15, 16). Ved Haukeland Universitetssjukehus har man fra våren 2016 innført skrøpelighetsscreening av pasienter med aortastenose som vurderes for TAVI. Dette er organisert ved at sykepleier undersøker kognisjon, ernæring og grad av selvhjulpenhet i dagliglivet. Fysioterapeut undersøker ganghastighet og gripestyrke. Dersom pasienten har tegn på skrøpelighet, gjør geriater utvidet vurdering av kognisjon, depresjon, beslutningskompetanse og pasientens motivasjon/håp for behandlingen før pasienten diskuteres med invasiv kardiolog.
Vurderinger av behandlingsnivå baserer seg på flere faktorer; både sykdomsfaktorer, pasientfaktorer og hvilke behandlingsmuligheter som er tilgjengelige. Vi kan bruke tykktarmskreft som illustrasjon:
Behandlingsbeslutninger er ofte mer krevende når pasienten er skrøpelig og risikoen ved behandling er høy.
En geriatrisk vurdering gir legen et bredere beslutningsgrunnlag, og som indremedisinere har vi god nytte av vurderingen i mange ulike kliniske settinger. Det er imidlertid behov for mer forskning vedrørende hvordan de forskjellige elementene i geriatrisk vurdering har betydning for risiko ved ulike typer behandling.
Det er et mål fra helsemyndighetene at pasientene skal tas mer med på råd. Vi forstår ikke samvalg som at pasienten skal velge fritt hvilken behandling de ønsker, men at fagfolk tilbyr behandlingen med størst nytte og lavest risiko, og deretter drøfter de ulike mulighetene sammen med pasienten. Jo høyere pasientens alder er, desto mer begrenset er forventet levetid, og det er viktig å undersøke pasientens motivasjon og håp for behandlingen (17). Samvalg er spesielt utfordrende for pasienter med kognitiv svikt og demens. Demenssykdommer øker eksponentielt med alderen (18). Det kan for eksempel være et etisk dilemma å tilby behandling som gjør at pasienten overlever sykdommer, men går inn i sluttstadiet av sin demenssykdom, og selv om det er pårørendes ønske er det ikke sikkert at pasienten hadde ønsket det om han/hun fikk velge. Kartlegging av kognisjon vil gjøre at en kan fange opp pasienter med kognitiv svikt og vurdere beslutningskompetanse mer systematisk.
Et stadig økende antall gamle pasienter med mange sykdommer møter indremedisinere i alle subspesialiteter. Pasienter med samme kronologiske alder har stor variasjon i helsetilstand og forventet levetid. Avgjørelser om behandling bør baseres seg på grad av skrøpelighet, både for å unngå underbehandling av spreke gamle pasienter, men også for å unngå overbehandling av skrøpelige gamle pasienter med reduserte reserver, kort forventet levetid og høy risiko for komplikasjoner og bivirkninger. Klinikere kan screene for skrøpelighet ved å utføre en gangtest samt en test av kognitiv funksjon. En positiv screening bør etterfølges av en geriatrisk vurdering. Det er viktig å få frem pasientperspektivet slik at beslutninger om behandling foretas ved samvalg.
Referanser
