Anne Edvardsen.
Av Anne Edvardsen. Seksjonsleder, PhD Spesialbioingeniør, LHL-klinikkene Glittre og Odd-Magne Fjeldstad. Lege, LHL-klinikkene Glittre.
Interessekonflikter: Ingen.
Hypoksemi, enten kronisk eller akutt som ved høydeeksponering, kan gi kognitiv svikt og forverre eksisterende sykdom. I et stadig mer mobilt samfunn vil også lungesyke pasienter ønske å fortsette sine reisevaner; hvilke regler er det som gjelder og hvordan skal vi teste og veilede disse pasientene?
Odd-Magne Fjeldstad.
Det kan være flere grunner til at en person ikke oppfyller helsekravene for bilkjøring; en av grunnene er respirasjonssvikt med arterielt oksygentrykk (PaO2) < 8.0 kPa eller karbondioksidtrykk (PaCO2) > 6.7 kPa. Respirasjonssvikt kan være akutt, kronisk, eller akutt på kronisk. Ved kronisk respirasjonssvikt kan det være aktuelt med langtids oksygenbehandling (LTOT). Akutt respirasjonssvikt med behov for forbigående oksygenbehandling kan forekomme for eksempel ved en kols-eksaserbasjon.
I vedlegg 1 § 2 nr. 6 jf. §§ 3 og 4 til Førerkortforskriften, fremgår det som krav for alle førerkortklasser at ”Det ikke må være andre sykdomstilstander som gjør eller kan gjøre føreren uskikket til å føre motorvogn”. Blant slike tilstander er kronisk respirasjonssvikt.
Ifølge Helsedirektoratets Retningslinjer for fylkesmennene ved behandling av førerkortsaker (IS-2070) er respirasjonssvikt definert som arteriell PaO2 < 8,0 kPa eller PaCO2 > 6.7 kPa. Videre fremgår det at konsentrasjonsevne, kritisk sans, hukommelse og reaksjonsevne kan være nedsatt ved respirasjonssvikt. Dette kan være en sikkerhetsrisiko ved bilkjøring, og forskriftens krav kan da som regel ikke anses som oppfylt. Videre angis det følgende i IS-2070: ”Dersom oksygentilførsel holder oksygentrykket høyere enn 8 kPa og det ikke er klinisk påvirkning av evt. hyperkapni, kan det gis dispensasjon for førerkort klasse A, B, M, S og T på vilkår av at det benyttes oksygentilskudd under kjøring, etter behandlende spesialists anbefaling”. På grunn av at personer med respirasjonssvikt kan få brått innsettende forverrelser av PaO2, f.eks. under fysiske belastninger, gis det ikke dispensasjon for kl. C1, C, D1, D eller kjøreseddel.
Helsepersonelloven § 34 angir at (sitat) ”lege, psykolog eller optiker som finner at en pasient med førerkort for motorvogn eller sertifikat for luftfartøy, ikke oppfyller de helsemessige kravene som stilles, skal oppfordre pasienten til å innlevere førerkortet eller sertifikatet. Dersom pasientens helsetilstand antas ikke å være kortvarig, skal helsepersonell som nevnt gi melding til offentlige myndigheter etter nærmere regler fastsatt av departementet i forskrift”.
Forskrift om leges melding om at innehaveren av flysertifikat eller førerkort ikke fyller de helsemessige krav, angir følgende (sitat): ”Dersom legen antar at innehaver av førerkort har en midlertidlig helsesvekkelse som ikke vil vare ut over 6 måneder, skal han gjøre vedkommende oppmerksom på at han ifølge førerkortforskriften § 11 ikke har lov til å føre motorvogn”. Dette skal også journalføres. Det kan gis midlertidig kjøreforbud dersom respirasjonssvikten skyldes akutt sykdom, og pasienten er da juridisk forpliktet til ikke å kjøre bil.
Dersom tilstanden ventes å vare lengre enn 6 måneder, må legen sende skriftlig melding om dette til Fylkesmannen og gi skriftlig advarsel til innehaveren om at vedkommende ansees å ha en varig helsesvekkelse som gjør det uforsvarlig at vedkommende fortsetter å kjøre bil. Supplerende medisinske opplysninger bør følge meldingen, slik at Fylkesmannen har grunnlag for å vurdere om helsekravene er oppfylt eller ikke, og om saken skal meldes til Politiet. Det er Politiet som evt. tilbakekaller førerretten. Det er mulig å søke dispensasjon for kjøring hvis pasienten gis O2-tilskudd og dette brukes under bilkjøring – for nærmere informasjon henvises det til kapitelet om respirasjonssvikt i IS-2070 fra Helsedirektoratet.
Dersom det på bakgrunn av kronisk lungesykdom er usikkert hvorvidt en pasient oppfyller helsekravene, bør pasienten henvises til lungepoliklinikk, for videre vurdering med bl.a. blodgass.
Figur 1: Kabinhøyde og oksygenmetning under en flyreise, data fra en frisk person (1). Fra Kelly et al. Aviation, Space, and Environmental Medicine 2006. 77;1143-1147. Gjengis med tillatelse.
Vi reiser mer og mer med fly, også pasienter med kronisk lungesykdom, inkludert pasienter som behandles med langtids oksygentilskudd (LTOT). Under flyreise er man eksponert for et trykk i kabinen tilsvarende opp mot 8000 fot (2438 m), og partialtrykket av oksygen faller til tilsvarende å puste 15.1% oksygen ved havnivå (normalt tilsvarende 21% oksygen). Arterielt oksygentrykk (PaO2) faller hos alle passasjerer (jf. figur 1) (1), og hos pasienter med lungesykdom vil en etablert hypoksemi forverres (2-6). I tillegg vil det reduserte trykket i flykabinen påvirke innstengte volumer i kroppen (Boyle’s lov; trykk x volum = konstant); for eksempel kan en lukket bullae ekspandere.
For å vurdere utvikling av hypoksemi, mulige respirasjonsrelaterte symptomer og forhindre flyrelaterte medisinske hendelser, har enkelte pasienter med kronisk lungesykdom behov for medisinsk vurdering og råd i forbindelse med at de planlegger flyreise. De aller fleste lungepasientene kan reise med fly, men noen trenger oksygentilskudd. Det er kun ved noen få lungerelaterte tilstander at flyreiser er kontraindusert: Pasienter med smittsom tuberkulose, vesentlig hemoptyse, pneumothorax og LTOT-pasienter som har behov for 4 L/min eller mer på bakkenivå (finnes ikke egnet utstyr) skal ikke reise med rutefly (2, 4).
Figur 2: Oversikt over hvilke pasienter som har behov for medisinsk vurdering før flyreise (2).
Å reise med fly er medisinsk trygt. Det er få medisinske hendelser tatt i betrakting det store antallet reisende. Men, respirasjonsrelaterte hendelser er den nest hyppigst rapporterte tilstandene hos flyselskapene (7), og opp mot hver fjerde kols-pasient har opplevd dyspné under flyreisen (8). Det finnes dessverre begrenset med data om hvorvidt flyreise med akutt forverrelse gir behov for medisinske tjenester i dagene etter reisen (9).
Det er en kortvarig, men akutt hypoksemi pasienten utsettes for ved flyreiser. I tillegg kan man tenke seg at det gir en akutt ventilasjonsøkning med medfølgende dyspné, som også kan forverre komorbiditet som for eksempel kardiovaskulær sykdom. Derfor vil det for enkelte lungepasienter være behov for en “pre-flight” evaluering for å vurdere flyrelatert problematikk og eventuelt behov for supplerende oksygen. Det er anbefalt at PaO2 under flyreise ikke skal være < 6.6 kPa or SpO2 < 85% (2).
Hvilke lungesyke er det som har behov for “pre-flight” vurdering? Hvordan kan vi estimere at PaO2 i flyet vil være over eller under 6.6 kPa? I figur 2 er det listet ulike lungetilstander hvor det vil være aktuelt med medisinsk vurdering. I tillegg til selve sykdommen og eventuell komorbiditet, må man også vurdere om flyturens lengde, destinasjon og tidligere erfaringer fra flyreiser kan påvirke hvordan reisen skal foretas.
Ingen av de enkelte mulige variablene som er med på å beskrive alvorlighetsgraden av lungesykdommen slik som lungefunksjon (FEV1), diffusjonskapasitet (DLCO) eller PaO2 på bakkenivå kan predikere hvilken PaO2 pasienten vil få under flyreise.
Figur 3: Bilde fra HAST. Privat bilde, trykkes med tillatelse.
Det enkle verktøyet som anbefales for kols-pasienter i dag, er å ta utgangspunkt i oksygenmetning målt med pulsoksymetri (SpO2) i hvile og ved gange (6-minutters gangtest, 6MWT) (10). Utgangspunktet er SpO2 i hvile.
Majoriteten av pasientene vil være i den siste kategorien og kan reise med fly uten bekymring om alvorlig flyrelatert hypoksemi. Et mindretall bør henvises til spesialist for flytest; Hypoxia Altitude Simulation Test (HAST).
Den kliniske gullstandarden for å estimere in-flight PaO2 er å utføre en HAST. HAST utføres på flere sykehus og spesialistkontor i Norge. Under HAST puster pasienten, via en ansiktsmaske eller munnstykke, inn en hypoksisk (15.1% O2) luftblanding i 15-20 minutter (figur 3). Pasienten overvåkes med EKG og kontinuerlig måling av SpO2, og eventuelle symptomer registreres. Før testen og ved slutten av testen tas en arteriell blodgass, eventuelt kan testen også utføres kun med pulsoksymetri (9). Ved et fall i PaO2 <6.6 kPa (eller SpO2 < 85%) anbefales oksygentilskudd under hele flyreisen. En HAST-test forutsier imidlertid kun utvikling av hypoksemi og predikerer ikke dyspné (11).
Alle pasienter som er LTOT-brukere skal bruke oksygentilskudd under hele flyreisen. Det anbefales å øke mengden O2 med 2 L/min fra den doseringen pasienten bruker i hvile på bakken (evt. doble dosering). For pasienter som kun har behov for oksygentilskudd under flyreise, er anbefalingen å gi 2 L/min. Ved flyreiser under 1 times varighet har denne pasientkategorien ikke behov for oksygentilskudd (da flyet ikke når full marsjhøyde). For pasienter med hyperkapni hvor en økning i oksygenmengde kan være kontraindisert, må O2-mengde vurderes individuelt ved å i forkant gi den planlagte oksygenmengden og kontrollere PCO2 med blodgass.
For tilstander som nevromuskulære sykdommer, eller kyfoskoliose hvor lungefunksjonen er indirekte påvirket må den enkelte pasient vurderes individuelt (eventuelt med HAST) før flyreise (2). Det vil ofte være behov for både tilrettelegging av non-invasiv ventilasjon og oksygentilskudd.
Hvis pasienten må bruke oksygentilskudd under hele flyreisen; hvordan løser man det? Alle flyselskap har med seg en begrenset mengde oksygen beregnet kun for akutte hendelser. Derfor må det tas med ekstra oksygen hvis en passasjer har kontinuerlig behov. Det er to alternativer for pasienten som må ha oksygentilskudd under hele flyreisen; enten å skaffe oksygenet fra flyselskapet eller å ha med seg eget oksygenutstyr. Det er et begrenset antall flyselskap som leier ut oksygen og de fakturerer denne tjenesten (ca. 150-350 Euro per tur). Alle flyselskaper tillater bruk av mobil oksygenkonsentrator (portable oxygen consentrator; POC), og noen få selskap tillater også oksygenflasker under trykk (kompositt eller stålflasker). Pasienter som behandles med LTOT har ofte et av disse utstyrene, mens pasienter som kun har behov for oksygentilskudd under flyreise må leie det av en utstyrsleverandør. Alle de aktuelle oksygenutstyrene har besparerfunksjon, dvs. at de kun gir oksygen ved innpust. Brukstiden varierer fra ca. to til åtte timer, og kan forlenges ved for eksempel å supplere med flere batterier. Pasientens eventuelle kostnader for oksygen dekkes i henhold til §5-24 i Folketrygdloven og søknad sendes HELFO.
Hva er det for dokumentasjon som kreves? Pasienten må først informere og avtale med flyselskapet om oksygenbruk om bord. I tillegg må pasienten ha med en kortfattet bekreftelse fra lege om medisinsk behov for supplerende oksygen under flyreise. Noen flyselskap krever også et medisinsk informasjonsskriv (MEDIF). I tillegg må pasienten ha med teknisk dokumentasjon på utstyret.
Uansett om din lungepasient skal reise med fly, uten eller med oksygentilskudd, så er det et par praktiske råd som vil kunne gi pasienten en bedre reise:
Til slutt; mulighet til å reise er medvirkende til å bevare en god livskvalitet til tross for alvorlig sykdom! Henvis gjerne aktuelle pasienter til lungespesialist.
