Ultralyd er et av våre viktigste diagnostiske verktøy. Fra store, svært komplekse maskiner har vi fått ultralydskannere på størrelse med en smarttelefon og til en overkommelig pris. Disse er funksjonelt enkle, men gir god bildekvalitet og er svært brukervennlige. Dette bør utnyttes av den enkelte kliniker som nå har fått en unik mulighet til å supplere sin kliniske undersøkelse og skaffe seg svært viktig informasjon «bedside».
Figur 1: Lommeultralyd (Vscan) i bruk ved OC Mjølstad. Foto: Geir Mogen NTNU.
Ultralyd er blant våre viktigste diagnostiske verktøy. Ultralydundersøkelse har i all hovedsak vært utført av høyt spesialisert personell i spesialiserte laboratorier. Med utviklingen av 3D ultralyd har elektroniske komponenter blitt flyttet fra hovedenheten til proben. Dette, i kombinasjon med utvikling av teknologi for mobiltelefoner, har gjort det mulig å produsere skannere på størrelse med en mobiltelefon; lommeultralyd (Figur 1). De er lette, har et enkelt brukergrensesnitt og en relativt lav pris (50-60.000 NOK). Funksjonaliteten er begrenset sammenliknet med en standard ultralydskanner. Alle som er tilgjengelig på markedet per i dag har todimensjonal avbilding og en leverandør har utstyr med fargeavbilding av blodstrøm (farge-Doppler). Skannerne vil således være tilgjengelige for brukere med et helt annet ferdighetsnivå, både i og utenfor sykehus, enn det som tidligere har vært vanlig. Den typiske brukssituasjon vil være en målrettet undersøkelse utført av klinikeren ved pasientsengen i akuttmottak eller under visitten, såkalt «bedside» eller «point-of-care» ultralyd (1, 2).
Flere studier har vist at lommeultralyd med sin høye bildekvalitet gir gode muligheter til å vurdere anatomi og funksjon av hjerte, brysthule og bukorgan. Funnene samsvarer også godt med det man finner med standard ultralyd (3-7). Kun hos pasienter med svært dårlig ekkogenisitet er det påvist dårligere billdekvalitet sammenliknet med standard ultralydskannere (Figur 2) (6). Det er antydet forskjeller mellom de tilgjengelige lommeultralydapparatene med tanke på bildekvalitet, men det er ikke utført noen sammenliknende studier. Begrensningene er først og fremst manglende avansert funksjonalitet, deriblant mulighet for måling av blodstrømshastighet (spektral-Doppler). Dette medfører at klaffefunksjon må kvantiteres basert på skjønn ut ifra bildeinformasjon og ikke målinger. Mulighetene for målinger er begrenset til de enkle geometriske mål av kammer-dimensjoner og veggtykkelser.
De fleste studier er utført med to av de tilgjengelige lommeapparatene; Vscan™ (GE-Vingmed Ultrasound, Horten, Norge) og Acuson P10™ (Siemens, Malvern, PA, USA). Nøyaktighet og samsvar er utmerket for vurdering av venstre ventrikkels størrelse og funksjon samt effusjon i pleura og perikard. Klaffevurderinger er mer kompliserte grunnet begrenset funksjonalitet og da spesielt manglende spektral-Doppler. Flere studier har dog vist at erfarne brukere får godt samsvar ved vurdering av klaffepatologi (6, 8-10). Det er tendens til underestimering av aortastenoser pga manglende spektral-Doppler, samt overestimering av atrioventrikulære insuffisienser pga følsom farge-Doppler. Man har i disse studiene likevel ikke rapportert om at alvorlig patologi ble oversett (3, 8, 11, 12). Når undersøkelsen ble utført av mer uerfarne brukere, fant man en noe mer uttalt tendens, men heller ikke her ble alvorlig patologi oversett (11).
Figur 2: Kasustikker som sammenlikner bilder tatt med (A) lommeultralyd (Vscan™ – GE Vingmed Ultrasound) og (B) standard ekko scanner (Vivid 7™ – GE Vingmed Ultrasound). 1 (A og B): 54 år gammel mann med kjent leverchirrose – diagnostisert dilatert kardiomyopati etter lommeultralyd. 2 (A og B): 70 år gammel mann med kjent hjertesvikt, konkludert med dekompensering etter at lommeultralyd viste pleuravæske (avbildet), redusert venstre ventrikkelfunksjon og dilatert vena cava inferior, 3 (A og B): 75 år gammel mann innlagt med cerebralt insult, lommeultralyd avdekket en moderat aortainsuffisiens. 4 (A og B): 88 år gammel kvinne innlagt med hjertesvikt, lommeultralyd avdekket dilaterte ventrikler, stor tricuspidalinsuffisiens (avbildet) samt pleuravæske og ascites grunnet hypervolemi. (11), (gjengitt med tillatelse fra OUP).
Lommeultralydapparatenes store fordel er størrelsen og det svært enkle brukergrensesnittet, noe som gjør dem tilgjengelig for en langt større brukergruppe og et utvidet spekter av kliniske situasjoner. I en studie i Midt-Norge fikk 7 fastleger en kort innføring i ultralydopptak og -vurdering, og var i stand til å evaluere global systolisk venstre ventrikkelfunksjon hos pasienter med kjent hjertesvikt eller med risiko for å utvikle hjertesvikt (13). Studier har vist at undersøkelse med lommeultralyd er et viktig supplement til standard praksis for å selektere pasienter til standard ekkokardiografiundersøkelse (4, 6). Ved Sykehuset Levanger viste man at en målrettet undersøkelse av pasienter innlagt ved medisinsk avdeling, utført av en ultralydkyndig lege hadde diagnostisk nytte i nærmere halvparten av alle de undersøkte pasientene (Figur 3)(14). Nesten en av fem fikk endret den aktuelle diagnosen etter å ha blitt undersøkt med lommeultralyd. Liknende, men mindre uttalte resultater er vist for tilsvarende undersøkelse utført av personell med begrenset ultralyderfaring (8, 11, 15). Å sikre en tidlig og korrekt diagnose er vesentlig ved ethvert sykehusopphold, og trolig avgjørende for optimalt pasientforløp, korrekt behandling og best mulig pasientoppfølging. I enkelte tilfeller kan man unngå innleggelse og/eller redusere liggetiden.
Figur 3: Viser diagnostisk nytte av en målrettet lommeultralydundersøkelse (hjerte, pleura og abdomen inkl. store kar) av pasienter innlagt ved medisinsk avdeling, utført av ultralyd kyndig lege (14), (gjengitt med tillatelse fra Elsevier).
Ultralyd og ekkokardiografi er brukeravhengige undersøkelser, og flere studier har vist at validiteten av undersøkelsen varierer, avhengig av graden av erfaring (8, 16, 17). Den kliniske nytteverdien av å supplere den standard kliniske undersøkelsen med lommeultralyd har vært stor både for erfarne og ikke-erfarne undersøkere (9, 11, 13-15). Dette gjelder målrettede undersøkelser av hjerte, de store abdominale kar, samt i enkelte studier, bukorganer. Undersøkelsen har hatt en varighet på 5-10 minutter avhengig av erfaring. European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) (tidligere European Association of Echocardiography) har laget retningslinjer for bruk av lommeultralyd (18). Her presiseres begrensningene ved bruk av lommeultralyd; undersøkelsen er ingen fullverdig ekkoundersøkelse og må sees på som et supplement til den kliniske undersøkelsen. Det er videre nødvendig med målrettet opplæring/sertifisering, og man vil her måtte sikte seg inn på forskjellige nivå avhengig av planlagt bruksområde. Det er viktig at alle som utfører ultralydundersøkelser er seg bevisst sitt kunnskapsnivå og ikke minst sine begrensninger slik at man kjenner den aktuelle undersøkelsens verdi. Ved vanskelige problemstillinger er det avgjørende å ha mulighet for supervisjon. Den europeiske ultralydforeningen, European Federation of Societies for Ultrasound in Medicine and Biology (EFSUMB), har laget et forslag om standardisering av ultralydutdanningen i Europa. De foreslår at ultralyddiagnostikk skal drives og kurses på tre ulike nivåer. Et minstekrav til helsepersonell som skal drive med lommeultralyd, må være opplæring svarende til nivå 1, basal opplæring, der man kan utføre de enkleste skanninger, men ikke har kompetanse til å drive opplæring selv (19). EFSUMB har også kommet med synspunkter på bruk av “ekkoskopi” ved abdominal skanning,en neologisme som forener “stetoskop” og “ekkografi”. Uttrykket representerer den enkleste form for mobil skanning med håndholdte enheter (20).
Man har så langt demonstrert en betydelig nytteverdi ved å supplere det kliniske arbeidet med lomme-ultralyd. Bruken er enkel og lite tidkrevende. Problemområder eksisterer dog; først og fremst frykten for de falske negative resultater. Det er derfor viktig å definere undersøkelsen som et supplement til det vi allerede gjør fra før, og understreke at formålet er å øke den diagnostiske treffsikkerhet. Det er vist at en rask ultralydundersøkelse kan avdekke alvorlige og livstruende diagnoser som hjertetamponade og aortadisseksjon (9). I slike kliniske situasjoner er det imidlertid viktig å være klar over at negative funn i seg selv ikke må tillegges for stor/avgjørende verdi, det er fortsatt gullstandard-diagnostikk som er gjeldende. På den andre siden vil man også kunne se for seg at falske positive funn kan gi økt behov for å avklare dette med standard undersøkelser. Antall falske positive øker, som forventet, med avtagende erfaring. Det er viktig å kjenne til metodens svakheter, først og fremst manglende funksjonalitet, men også det faktum at den ofte vil benyttes av mindre trenede bruker.
Vi vet foreløpig ikke nøyaktige hvilken rolle lommeultralyd vil komme til å fylle i vår kliniske hverdag, men man må anta at metoden vil nå langt større brukergrupper enn hva som har vært tilfellet for standard ultralyd. Automatisering vil kunne øke brukervennligheten for mindre erfarne brukere. Man har prøvd ut algoritmer for å vurdere venstre ventrikkelfunksjon samt hypertrofi (21, 22). En algoritme for opptak uten EKG er allerede implementert (23).
Man må forvente videre utvikling og nye funksjoner. Spektral-Doppler er en mulighet, dette vil bringe oss et stort skritt nærmere en standard skanner, noe som vil kunne være en fordel for trenede brukere, men også representere en økt fare for at ikke-eksperter overser patologi. Forskjellige prober vil også utvide bruksområdet. Dette kan gjøres ved at løse prober koples til en skannerenhet som allerede er tilgjengelig eller at en probe koples til en standard smarttelefon MobiUS SP1™ (Mobisante Inc, Redmond, WA, USA). Bildefilene tar liten lagringsplass (typisk 150-500 kB) og overføring av opptak vil også muliggjøre fjernvurdering av undersøkelser og vil kunne fungere som et supplement til henvisninger samt telefonisk vurdering av pasienter.
Som ved enhver metode vil adekvat opplæring være en hjørnestein. Flere medisinske fakultet både i Norge og internasjonalt har latt ultralyd få en stadig større del i undervisningen av medisinerstudenter (24, 25). Dette har vært positivt mottatt av studentene og vil sikre at fremtidens leger har et kompetansenivå som gjør det mulig å utnytte det store potensialet som ligger i lommeultralyd.
Ultralydskannere på størrelse med en smarttelefon og til en overkommelig pris er nå tilgjengelige. Disse er funksjonelt enkle sammenliknet med standard skannere, men gir god bildekvalitet og muligheten for semi-kvantitative vurderinger. De utgjør et viktig supplement til den kliniske undersøkelsen og har i en rekke kliniske scenarioer vist å styrke vår diagnostiske presisjon. Målrettet opplæring er nødvendig. Man må legge forholdene til rette for adekvat utdanning av medisinerstudenter og videre-/etterutdanning av leger og andre yrkesgrupper som anvender ultralyd.
