Per M. Thorsby, seksjonslege
Per M. Thorsby, Seksjonsoverlege, PhD, Hormonlaboratoriet, OUS.
Felles for alle diabetessykdommene er at blodsukkeret stiger og det er i hovedsak dette som fører til sykdommenes komplikasjoner. Årsakene til blodsukkerstigningen er sammensatt. Fortsatt er det sannsynligvis ca 100 000 personer i Norge med uoppdaget diabetes.
Tradisjonelt deler vi inn diabetes i type 1 (15%) og type 2 diabetes (85%), hvor den første har sin årsak i autoimmun destruksjon av beta-cellene i pankreas og derav følgende total insulinavhengighet. Type 2 diabetes er en kombinasjon av dysfunksjonelle beta-celler og økt insulinbehov ellers i kroppen, stort sett på grunn av overvekt (1). Allikevel er det slik at kun 20-30% av overvektige personer får diabetes, og inntil 15% av personer med type 2 diabetes er normalvektige. Den arvelige sårbarheten til type 1 diabetes er i gener som styrer immunforsvaret (HLA), mens den arvelige sårbarheten ved type 2 diabetes, overraskende nok, er i all hovedsak i gener som styrer beta-celle funksjonen. Miljøfaktoren ved type 1 diabetes er ukjent, mens overvekt er den viktigste ”miljøfaktor” ved type 2 diabetes (Figur 1). Begrepet insulinresistens, som har vært mye brukt i diskusjonen om type 2 diabetes, er fortsatt mangelfullt molekylært forklart. Både insulin-molekylet og insulinreseptor er uendret ved type 2 diabetes (2).
Figur 1. Forenklet fremstilling av de ulike diabetestypene. Type 1 diabetes og LADA (Latent autoimmun diabetes in adults), er karakterisert av en autoimmun destruksjon av beta-celler. Arvelig sårbarhet er i gener som styrer immunforsvaret (HLA- human leucocyte antigenes). Sikre miljøårsaksfaktorer er ukjent. Type 2 diabetes er ulike grader av beta-celle dysfunksjon og manglende insulin virkning. Arvelig sårbarhet er i gener som styrer beta-celle funksjon, dette gjelder også monogen diabetes. Miljøfaktoren er overvekt. Sykdommen kan derfor til en viss grad forebygges ved vektreduksjon.
De siste årene har vist at det er en rekke undergrupper av disse diabetestypene. De viktigste er: latent autoimmun diabetes hos eldre (LADA – latent autoimmun diabetes in adults). Disse pasientene har positive autoantistoffer mot beta-celler på diagnosetisdpunktet som tegn på en begynnende autoimmun destruksjon av beta-cellene, og de har ofte tidligere i sykdomsforløpet økt insulinbehov sammenliknet med klassisk type 2 diabetes (3).
Av type 2 diabetes er det en liten gruppe pasienter (2-3%) som har sterkt arvelige diabetesformer, som ofte debuterer tidlig i livet (MODY – maturety onset diabetes in the young). Dette skyldes genetiske mutasjoner med dominant arvemønster, det vil si at 50% i hver generasjon får sykdommen. Mutasjonene fører i hovedsak til at beta-cellene er dysfunkjsonelle og har mistet sin evne til å regulere blodsukkeret normalt (4).
En annen undergruppe er diabetes som oppstår forbigående i svangerskapet. Det gir en betydelig risiko for permanent type 2 diabetes senere i livet. Aktiv diagnostikk av uoppdaget svangerskapsdiabetes kan ha stor betydning for senere forebygging av type 2 diabetes.
Når man står overfor en pasient med forhøyet blodsukker er det viktig å sikre riktig diagnose. Type 1 diabetes oppstår hyppigst hos barn, ungdom og unge voksne, men kan debutere i alle aldre. Type 2 diabetes oppstår oftest hos voksne og eldre, men forekommer nå i økende grad hos unge voksne.
Det kan noen ganger være vanskelig å avgjøre om det foreligger type 1 eller type 2 diabetes. Følgende taler for type 1 diabetes: ketonuri, betydelig vekttap før diagnose, og normal kroppsvekt. Hos yngre pasienter kan man også vurdere muligheten for type 2 diabetes dersom det foreligger betydelig overvekt, mange tilfeller av diabetes i familien og/eller ikke-vestlig bakgrunn.
Diabetes kan også oppstå sekundært til annen sykdom for eksempel pankreassykdommer, andre endokrine sykdommer, medikament- eller toxinindusert diabetes og infeksjoner. Dette kan også gi forbigående forhøyet blodsukker (5).
Det kan være gunstig å måle beta-cellenes evne til å produsere insulin og undersøke om det foreligger antistoffer mot beta-cellene for å skille mellom de ulike diabetestypene (tabell 1).
Tabell 1. Forslag til tilleggsanalyser ved diagnostisert diabetes, tas før oppstart av behandling dersom forsvarlig
C-peptid, som er et avspaltningsprodukt av proinsulin og som skilles ut i samme mengde som insulin, gir et mål på egenproduksjon av insulin. Stimulert C-peptid (etter måltid eller etter glukagon intravenøst) er spesielt nyttig. C-peptid benyttes da dette i motsetning til insulin har en konstant nedbryting i lever. Verdier under 2-300 pmol/l, uavhengig av måltid, er uttrykk for alvorlig insulinmangel, og ses vanligvis ved type 1 diabetes. Man skal være oppmerksom på at C-peptid kan bli svært lavt ved debut av sykdom når blodsukkeret er svært høyt (> 30 mmol/l) (6).
Målinger av C-peptid ved type 2 diabetes kan hjelpe i vurderingen av restproduksjon av insulin. Forhøyede fastende verdier over
referanseområdet (>1480 pmol/l i norsk befolkning – med gjennom-snittlig BMI på 27 kg/m2) kan tyde på økt insulinproduksjon som svar på økt behov – overvekt (”insulinresistens”).
Stigning på mindre enn 1000 pmol/l to timer etter et karbohydratholdig måltid betyr relativ insulinmangel og kan indikere behov for insulinbehandling.
Alle barn i Norge under 15 år som får diagnostisert diabetes, får målt 4 autoantistoffer mot beta-celler: Anti-GAD (glutaminsyre dekarboksylase) antistoff, Anti Insulin antistoff, anti-IA2 (protein tyrosin fosfatase IA2) antsitoff og Anti-ZnT8 (zinktransporter T8) antistoff. Dette for å sikre diagnosen. Ved debut av type 1 diabetes finnes forhøyet nivå av minst et av de fire autoantistoffene hos over 90% av pasientene.
Når man stiller diagnosen diabetes hos voksne, kan det være gunstig å måle anti-GAD antistoff og eventuelt noen av de andre autoantistoffene dersom det er mistanke om autoimmun diabetes. Typisk vil dette være hos normalvektige voksne som får diabetes. Det er vist at ca 10-15% av de som klinisk oppfattes å ha klassikk type 2 diabetes, har autoantistoffer. Autoantistoffer må måles på diagnosetidspunkt, da de avtar utover i sykdomsforløpet (7).
Ved tidlig deby av type 2 diabetes (< 25 års alder) og lik sykdom i minst to påfølgende generasjoner, bør man vurdere om pasienten kan ha monogen diabetes. Slike pasienter har ikke autoantistoffer mot beta-cellen. Disse bør få utført en gentest (4). Positiv gentest kan føre til svært forenklet behandling for pasientene det gjelder.
Diabetes er en samling sykdommer som gir forhøyet blodsukker. Årsakene er til dels fortsatt ukjente, men de genetiske årsakene er relativt godt forstått. Begrepet insulinresistens har ennå ikke fått sin forklaring. Ulik klinikk og enkelte enkle laboratorieundersøkelser kan avhjelpe riktig diagnose, noe som raskere vil føre til riktigere behandling. Uoppdaget diabetes er en betydelig diagnostisk utfordring.
