Akutt nyresvikt

Aud Høieggen

Aud Høieggen.

Av Aud Høieggen, Ullevål, Nyremedisinsk avdeling

Akutt nyresvikt er en alvorlig tilstand med høy mortalitet. Mye kan gjøres akutt  for å forkorte sykdomsforløpet og hindre forverring til dialysekrevende nyresvikt. Rask diagnose og bestemmelse av etiologi er helt vesentlig for god prognose. Artikkelen omhandler kort årsaker til og behandlingen av akutt nyresvikt slik det kan fremstå for legen i akuttmottaket på et sykehus.

Definisjon og klassifisering – RIFLE kriterier

Med akutt nyresvikt forstår vi et raskt fall i glomerulær filtrasjonsrate (GFR) over timer til dager. Syndromet karakteriseres av økning i serum kreatinin og urinstoff, samt forstyrrelser i elektrolytter, syre-base og væskebalanse. Definisjonen av akutt nyresvikt kan synes noe tilfeldig, den enkleste er en rask økning (vanligvis i løpet av den siste måned) i serumkreatinin på mer enn 50% eller en økning på mer enn 50µmol/L. Er kreatinin i utgangspunktet lav vil en økning på 50µmol/L være svært mye mens det vil være en beskjeden økning ved høyere utgangsverdier. Intensivleger og nyreleger fant i fellesskap ut at det var behov for en definisjon som var mer presis og som ikke bare så på kreatininstigning, men også på urinproduksjon. RIFLE kriteriene med stadieinndeling ble introdusert, og senere modifisert for å få med sluttresultatet som enten er tap av nyrefunksjonen over en viss tid eller terminal nyresvikt (Fig 1). Begrepet ”akutt nyreskade”  ble introdusert og man inkluderte også at forandringen måtte komme i løpet av 48 t (1-3).

Figur 1

Fig 1. Definisjon av akutt nyreskade. Stadieinndeling av akutt nyreskade med sluttresultat. Fra Bellomo R et al, Crit Care.

Fordelene med RIFLE er at man nå har en felles definisjon av akutt nyreskade. Det har vist seg at de forskjellige nivåene har reell betydning i og med at de f.eks predikerer forskjellig risiko for død både på kortere og lengre sikt.

Uchino S og medarbeidere (4) har i en internasjonal multisenterstudie fra 2005 vist at prevalens av akutt nyreskade, definert som urinstoff >30 mmol/L og/eller oliguri <200 ml/12t var på 3.7% ved to intensivavdelinger med totalt 50 pasienter i Norge, noe lavere enn rapportert fra andre land. Mortaliteten ved akutt nyresvikt var på 62% i den samme studien. Mortaliteten har ikke bedret seg de siste tiår til tross for moderne medisinsk behandling. Dette kan bla skyldes at pasientene oftere er eldre og sykere enn tidligere.

Pre-intra-eller postrenal nyreskade?

Den tradisjonelle oppdelingen av årsaker til akutt nyreskade i prerenal, renal og postrenal er hensiktsmessig (Fig 2 ). Behandlingen er svært  forskjellig avhengig av hvor årsaken sitter. Akutt tubulær nekrose (ATN) er den viktigste årsaken til akutt nyreskade som oppstår i sykehus (nærmere 75%). Prerenale årsaker kommer på andre plass. Prerenal er den dominerende årsak utenfor sykehus, men vil kunne utvikle seg til ATN om den får stå lenge nok. Rabdomyolyse og postrenal nyresvikt er også hyppig. Primært renale årsaker som f.eks akutt glomerulonefritt er faktisk en sjeldnere årsak til akutt nyresvikt hos hospitaliserte pasienter.

Figur 2.

Fig 2. Skjematisk oversikt over årsaker til akutt nyreskade.

Prerenal årsak – ingen strukturelle forandringer i nyreparenkymet

Prerenale årsaker til nyresvikt er sammensatte og kan skyldes volumdeplesjon, sepsis, hjertesvikt og medikamenter (tabell 1 og 2). Det typiske for en prerenal nyreskade er at det ikke foreligger noen strukturell skade av nyrene og at kreatinin normaliseres i løpet av 1-3 døgn som respons på volumereplesjon eller seponering av medikamenter. Det er som oftest normale urinfunn hvis det foreligger urin, men pasienten kan ha hematuri hvis vedkommende har blærekateter. Osmolaliteten er høy>500mOsm/H20 og fraksjonert natrium% i urinen <1. Man kan si at kroppen prøver å holde igjen salt og væske for å opprettholde sirkulerende volum, og samtidig indikerer det at tubulifunksjonen er bevart i motsetning til akutt tubulær skade.

UNa x PCr
FENa, percent =  _______ x 100
PNa x UCr

Tabell 1.

 

Tabell 2.

Det er viktig å huske at en iskemisk akutt nyreskade også kan oppstå hos pasienter med tilnærmet normalt blodtrykk (5). Eldre, hypertonikere, aterosklerotiske pasienter og pasienter med kronisk nyresykdom har forstyrret autoregulering og kan få fall i GFR ved systoliske blodtrykk som ikke åpenbart er så lave (100-115 mmHg). Mange slike tilfeller kan behandles raskt ved å gi volum, behandle infeksjon, stoppe NSAIDs, diuretika og antihypertensiva, spesielt hemmere av renin-angiotensinsystemet (RAAS). Pasienter med forstyrret autoregulering og pasienter med hjertesvikt er ekstra utsatte for fall i GFR ved bruk av NSAID, ACE hemmer og Angiotensin II antagonister, fordi glomerulært filtrasjonstrykk er avhengig av prostaglandin som vasodilatator i den tilførende arteriole (afferent) og konstriksjon av den fraførende arteriole (efferent) (Fig 3). NSAIDs kan man som oftest seponere. Derimot er hemming av RAAS av stor betydning ved f. eks. hjertesvikt. Det er da legens oppgave å instruere pasienten nøye og å stoppe med disse medisinene ved interkurrent sykdom eller ved annen fare for dehydrering. Kanskje ville vi kunne unngå mange sykehusinnleggelser med akutt nyresvikt og hyperkalemi hvis vi var flinkere  til å informere pasientene våre om dette.

Figur 3.

Fig 3. Betydningen av prostaglandiner og Angiotensin II for opprettholdelse av glomerulær filtrasjonshastighet.

Renale årsaker til akutt nyresvikt

Det som ikke er pre-eller postrenalt er renalt og kan skyldes skade og sykdommer i glomeruli, tubuli eller interstitiet. Den viktigste årsaken er ATN.

Akutt tubulær nekrose – vanligste årsak til akutt nyreskade

ATN er den vanligste årsaken til akutt nyreskade i sykehus. Prerenal nyresvikt kan utvikles til ATN hvis den får vedvare. ATN kan både være iskemisk og toksisk betinget (Fig 2). Aminoglykosider, røntgenkontrast og myoglobin kan forårsake toksisk ATN. Marginal oksygenforsyning kombinert med høye metabolske krav forklarer sårbarheten i tubulicellene (Fig 4).

Figur 4.

Fig 4. Tubulær dilatasjon og debris i lumen, ødem interstitielt, vakuolisering i tubulicellene.

Rabdomyolyse er muskelskade med utslipp av myoglobin og ble første gang beskrevet av årvåkne leger under 2. verdenskrig. Årsakene kan være trykk- eller knusningsskade, toksisk eller kraftig fysisk aktivitet. Myoglobin danner pigmentsylindre som tetter igjen tubuli, i tillegg har det en toksisk effekt på tubulicellene. Risikoen for dette øker ved sur urin, derfor er det viktig å alkalisere urinen ved rabdomyolyse hvis CK > 10 000 U/L. Dialyse er bare indisert ved alvorlig nyresvikt. Myoglobin lar seg ikke dialysere  med mindre man bruker filtre med store nok porer. Dialyse anbefales ikke i dag som forebygging, egne nyrer er mer effektive og det bør som sagt gis forsert alkalisk diurese. Når skaden er skjedd kan den ikke forebygges ved dialyse.

Et eksempel på akutt tubulointerstitiell nefritt som man alltid må tenke på ved akutt nyreskade er Nephropatia epidemica forårsaket av Hanta virus. Viruset overføres fra gnagere. Pasientene kan ha feber, nedsatt almentilstand, rygg og magesmerter, akutt myopi, oligurisk nyresvikt og trombocytopeni. I dag finnes det en hurtigtest for å påvise dette Puumalaviruset. Alle medikamenter kan i prinsippet også gi en interstitiell nefritt, så en god medikamentanamnese er viktig. NSAIDs, antibiotika, protonpumpehemmere er kanskje de vanligste i denne sammenheng.

Artikkelen omhandler primært akutt nyresvikt i en akuttmedisinsk sammenheng og omtaler derfor ikke renale årsaker som akutte raskt progredierende glomerulonefritter, vaskulitter eller hemolytisk uremisk syndrom (HUS) som er spesialistoppgaver for nefrologer. Den viktigste oppgaven til legen i akuttmottaket er å erkjenne nyreskaden, utelukke pre- og postrenale årsaker og rabdomyolyse og vurdere urinfunn hvis pasienten har diurese og rekvirere adekvate prøver inkludert ultralydundersøkelse av nyren med vurdering av nyrestørrelse, barkbredde og utelukkelse av hydronefrose. Urinmikroskopi er uvurderlig som diagnostisk verktøy i denne sammenhengen. Det er selvsagt også viktig å vurdere dialysebehov, hyperkalemi, andre elektrolyttforstyrrelser, syre-base forstyrrelser og å konferere med nyrespesialist ved behov.

Det er en kunstfeil å overse postrenal årsak til akutt nyresvikt!

En tilstand det er utilgivelig å overse er akutt nyreskade forårsaket av obstruksjon. Spør om pasientens vannlatning, palpér blæra, bruk blærescanner, legg inn blærekateter om nødvendig og ta ultralyd av nyrene for å utelukke hydronefrose. Det er ikke mye som er mer takknemlig i medisinen enn å tømme pasienten for litervis med urin mens urinstoff og kreatinin raskt normaliseres.

Et nyretroponin?

Er serumkreatinin en god markør på akutt nyreskade? Kreatinin stiger sent i forløpet. Den kan både over- og underestimere nyrefunksjonen og er kun en markør på filtrasjon i glomeruli, ikke på f.eks tubuliskade. Når GFR faller øker den tubulære sekresjonen og dette er også et forstyrrende element. Serumkreatinin er dessuten avhengig av pasientens væskebalanse. Andre markører som Cystatin C og neutrophil gelatinase-associated lipocalin (NGAL) kan komme til å vise seg å være bedre. Cystatin C har en del av de samme manglene som kreatinin, men skal være mer sensitiv spesielt ved relativt høy GFR. Cystatin C anses også som en bedre prediktor for kardiovaskulær sykdom enn kreatinin. NGAL er lovende og kan påvises i økte mengder i pasientens urin og blod bare timer etter en iskemisk skade i nyrene. Kanskje vil det få samme betydning som troponin har ved hjerteinfarkt? Foreløpig er det ikke en rutinetest, men kan komme til å bli det.

Behandling ved akutt nyreskade

Det er viktig  å diagnostisere raskt og  å komme tidlig til med behandling for å motvirke utvikling av ” injury”. Vi vet i dag at noe behandling som dopamininfusjon og diuretika ikke hjelper for nyreskaden. Rask målrettet væskesubstitusjon, opprettholdelse av filtrasjonstrykket med  hjelp av pressor (noradrenalin) og seponering av alle potensielt nyreskadelige medikamenter vet vi er god behandling.

Når det gjelder nyreerstattende behandling ved akutt nyreskade er det som oftest dialyseindikasjon ved hyperkalemi (K+ > 7 mmol/L), overhydrering som ikke responderer på diuretika og uttalt acidose. Ved overhydrering er det rimelig først å forsøke et støt med intravenøs sløyfediuretikum. Husk at man må øke dosen betydelig ved nedsatt GFR, kanskje opp til 250 mg furosemid per enkeltdose, men aldri mer enn 1000 mg/D. Det er ikke fastlagt noen absolutte grenser for kreatinin eller urinstoff når dialyse er absolutt indisert. De fleste nefrologer vil vel anbefale å starte nyreerstattende behandling hvis urinstoff overskrider 30 mmol/L. Typen dialyse ser ikke ut til å ha noen avgjørende betydning (6). Studier har vist at kontinuerlig behandling ikke er bedre enn intermitterende, men det siste ord er ikke sagt i denne debatten. På sykehus som har mulighet for kontinuerlig dialyse, vil det være et naturlig valg hos hemodynamisk ustabile pasienter, men andre metoder slik som lang ekstendert intermitterende hemodialyse kan også benyttes. Akutt peritoneal dialyse er også et meget godt alternativ, men brukes i dag mest hos barn.

Referanser

  1. Bellomo R et al (ADIQ Group) Critical Care, 8:R204-R212, 2004
  2. Mehta RL et alCrit Care 2007;11: R31
  3. Levin A et al. Am J Kidney Dis 2007;50:1
  4. Uchino S et al, JAMA 294:813,2005
  5. Abuelo JG et al N Engl J Med; 357: 797-807, 2007
  6. Vinsonneau C, Lancet: 368:379, 2006
Norsk Indremedisinsk Forening
Ansvarlige redaktører:
Ole Kristian H. Furulund, Stephen Hewitt
Opphavsrett: ©Norsk Indremedisinsk Forening
Følg NYI på: Facebook
Webmaster og design: www.drd.no